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Diagnóstico precoz del cáncer de mama
El diagnóstico precoz hace referencia a detectar el cáncer de mama en su fase inicial, cuando todavía no han aparecido los síntomas o signos. Este es el objetivo de los programas de cribado poblacional, mediante los cuales se realizan pruebas de forma periódica a la población sana con la intención de detectar el cáncer en estadios iniciales.
El cribado poblacional, también conocido como screening, es especialmente útil en cáncer de mama y ha permitido que las tasas de curación de esta enfermedad sean muy altas cuando se aplica a mujeres mayores de 50 años. También ha contribuido a que la incidencia aumente pues se diagnostican más casos.
En cáncer de mama, el cribado poblacional se hace a través de la mamografía.
CAMPAÑAS DE SCREENING
Las campañas de cribado se aplican a población sana por lo que es importante que la intervención realizada sea eficaz y los beneficios de esta superen los riesgos.
Por ejemplo, la mamografía no es una prueba inocua pues, aunque mínima, tiene radiación. Sin embargo, el beneficio que proporciona en términos de disminución de la mortalidad del cáncer de mama, supera este riesgo.
Es por ello que la recomendación se realiza en los rangos de edad y con la periodicidad que ha demostrado un beneficio. En el caso de la mamografía esto se cumple a la edad en la que la incidencia del cáncer de mama aumenta de forma significativa.
En la actualidad, se recomienda la realización de la mamografía bienal (cada 2 años) a mujeres entre 50-69 años. El beneficio entre mujeres de 45-49 es aún controvertido y debe por tanto individualizarse. El beneficio en mujeres por encima de los 75 años no se ha estudiado. Tampoco existen datos favorables sobre realizar la prueba con una periodicidad mayor a bienal y deberá considerarse en casos de riesgo.
Estas recomendaciones aplican a mujeres asintomáticas. Es decir, ante la aparición de síntomas sospechosos deberá realizarse el estudio con las pruebas adecuadas para llegar al diagnóstico.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO PRECOZ?
Las posibilidades de curación de los cánceres de mama que se detectan en su etapa más precoz (in situ) son prácticamente del 100%. En la enfermedad infiltrante, la extensión o estadio al diagnóstico es un factor pronóstico muy importante. En general, cuanto antes se realice el diagnóstico, más probable será la curación de la enfermedad.
MAMOGRAFÍAS Y OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
La mamografía es una técnica fiable, sencilla y segura. Consiste en realizar una radiografía en doble proyección de la mama.
La mamografía permite detectar lesiones en la mama hasta dos años antes de que sean palpables y, en la mayoría de los casos, las detecta cuando aún no han invadido los ganglios u otros órganos. Esto permite que el tratamiento sea menos agresivo, con menos secuelas físicas y psicológicas; y con mayores tasas de curación.
Existen otros métodos como la autoexploración mamaria o la exploración en consulta que no han demostrado útiles.
Se estima que la mamografía permite detectar aproximadamente el 90% de los tumores, sin embargo, su sensibilidad baja en mujeres con mamas densas hasta un 63%. En estos casos complementar la mamografía con ecografía puede aumentar la probabilidad de diagnóstico, por tanto, no se recomienda la autoexploración mamaria como único método de diagnóstico precoz, debido a su baja fiabilidad. Tampoco existe evidencia para recomendar otros métodos diagnósticos distintos a la mamografía.
¿LAS MAMOGRAFÍAS DUELEN?
La mamografía es una prueba con una dosis de radiación mínima y en ningún caso dolorosa. Puede ser molesta ya que precisa la compresión de la mama durante unos segundos para garantizar un buen diagnóstico.
¿A QUÉ EDAD CONVIENE HACERSE UNA MAMOGRAFÍA?
El cribado poblacional está establecido en España para mujeres entre los 50 y los 69 años con una mamografía bienal (cada 2 años). En casos seleccionados esta recomendación podrá iniciarse a los 40 años.
TIPOS DE MAMA EN LA MAMOGRAFÍA
Según la imagen de mamografía, se pueden diferenciar cuatro tipos de densidad mamaria.
- Tipo A: mamas de predominio graso.
- Tipo B: mamas con áreas dispersas de tejido fibroglandular.
- Tipo C: mamas heterogéneamente densas. Aquí la sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones es menor.
- Tipo D: mamas extremadamente densas. La rentabilidad de la mamografía baja considerablemente.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN MAMOGRAFÍA
Las lesiones mamarias observadas en la mamografía se clasifican en tres grupos:
- Nódulo o masa: su caracterización por imagen es de utilidad para el grado de sospecha. Los nódulos circunscritos con borde definido tienen más probabilidad de ser benignos que los nódulos con margen irregular o espiculado.
- Microcalcificaciones: son un hallazgo frecuente en la mamografía. Según su morfología y distribución puede ser o no sospechosas.
- Distorsión de la arquitectura: son zonas en las que se una alteración del tejido mamario sin que se identifique un nódulo u otra lesión.
¿QUÉ ES BI-RADS?
El Colegio Americano de Radiología junto al Instituto Nacional del Cáncer Americano elaboraron, en 1993, un método, llamado BI-RADS para estandarizar el informe radiológico y reducir la confusión en su interpretación. Este sistema permite clasificar las lesiones observadas en imagen y darles una categoría de riesgo de malignidad.
- BI-RADS 0: diagnóstico incompleto. Se necesita completarlo.
- BI-RADS 1: estudio normal.
- BI-RADS 2: alteraciones benignas. No es necesario realizar ningún seguimiento especial.
- BI-RADS 3: alteraciones probablemente benignas. Se aconseja seguimiento radiológico más estrecho.
- BI-RADS 4: alteraciones sospechosas de malignidad. Se requiere la realización de biopsia.
- BI-RADS 5: alteraciones altamente sospechosas de malignidad. Se requiere la realización de biopsia.
- BI-RADS 6: malignidad confirmada.
¿QUÉ HACER CUANDO SE DETECTA UNA ANOMALÍA?
Las recomendaciones vendrán determinadas por el grado de sospecha de la anomalía en cuestión.
Los hallazgos descritos como BI-RADS2 no implican más pruebas.
En los casos de BI-RADS3 la recomendación puede ser variable, desde control estrecho (a los 6-12 meses) hasta completar el estudio con otra técnica de imagen.
Los hallazgos BI-RADS4 y BI-RADS5 implican estudio por biopsia que podrá realizarse guiada por ecografía o por resonancia nuclear magnética (RNM).
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
- Ecografía mamaria y axilar: la ecografía es una técnica complementaria de gran utilidad en el diagnóstico de cáncer de mama. Es especialmente útil para la valoración de lesiones en mujeres con alta densidad mamaria y del estado de los ganglios.
- Resonancia nuclear magnética: la resonancia nuclear magnética es una técnica altamente recomendada ante la sospecha de cáncer de mama. En una prueba con una alta sensibilidad y que permite, a través de la utilización de gadolinio como contraste, valorar de forma completa la mama y descubrir lesiones que hayan podido pasar desapercibidas en la mamografía. Es especialmente útil en las pacientes con mamas densas. Sin embargo, su especificidad es menor y puede detectar como sospechosas lesiones benignas. Se recomienda realizar en cualquier paciente con sospecha de cáncer de mama y en todas las pacientes que vayan a someterse a tratamiento quimioterápico antes de la cirugía.
- TC (tomografía computarizada): es una prueba que permite valorar el estado de los órganos para descartar o confirmar la presencia de metástasis.
- Gammagrafía ósea: es una prueba de medicina nuclear que se utiliza para explorar el esqueleto en búsqueda de lesiones blásticas, que son un tipo de lesiones frecuentes que produce el cáncer de mama en el hueso.
- Tomografía por emisión de positrones (PET): es una prueba de medicina nuclear en la que se utiliza un contraste marcado con glucosa. De esta forma, permite identificar lesiones sospechosas de ser malignas a lo largo de toda la anatomía corporal. Es una prueba con una dosis alta de radiación y que debe reservarse a unas indicaciones concretas. En algunos se combina con la imagen de TC (PET-TC) siendo una prueba de gran utilidad en el despistaje de metástasis al diagnóstico.
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
El diagnóstico de malignidad se confirma con una muestra de tejido de la lesión de sospecha. La biopsia se puede realizar de varias maneras, siendo las más habituales.
- PAAF guiada por ecografía: con la ayuda de la imagen de ecografía se realiza una punción con aguja fina en la lesión de sospecha. Esta técnica permite recoger un grupo de células y se utiliza sobre todo para el estudio de los ganglios de la axila. Es poco rentable en mama porque la cantidad de tejido que permite evaluar es muy escasa.
- BAG guiada por ecografía: con la ayuda de la imagen de ecografía se realiza una punción con aguja gruesa. Esta técnica de la de elección para lesiones sospechosas en la mama pues es capaz de recoger parte del tejido tumoral.
Estadificación
¿Qué es el TNM?
El sistema que se emplea para la designar la extensión de la enfermedad es el TNM, cuyas siglas hacen referencia al tamaño (T), presencia de ganglios (N) y presencia de metástasis (M).
La T
Se refiere al tamaño del tumor o a la infiltración local del mismo.
Se describe con números adicionales del 0 al 4:
- T1: si es igual o inferior a 2 cm.
- T2: si está entre 2.1 y 5 cm.
- T3: si es mayor de 5 cm.
- T4: si hay expansión hacia la piel o la pared torácica o es un carcinoma inflamatorio.
La N
Describe la afectación de los ganglios linfáticos.
- N0: indica ausencia de infiltración ganglionar.
- N1: si están afectados de 1 a 3 ganglios.
- N2: si están afectados de 4 a 9 ganglios.
- N3: si el número es igual o superior a 10 o bien si los ganglios afectados son en la mamaria interna o supraclaviculares.
La M
Hace referencia a la afectación o no de otros órganos (metástasis)
- M0: ausencia de metástasis.
- M0(I+): micrometástasis detectadas en sangre, médula ósea o ganglios no regionales sin evidencia de lesiones en pruebas de imagen.
- M1: presencia de metástasis.
¿Qué es el estadio?
Una vez se conoce el TNM de una enfermedad, podremos conocer es estadio. El estadio describe la extensión de la enfermedad. Existen cuatro: estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV.
- Estadio 0: Comprende el carcinoma in situ (Tis). Las células tumorales están localizadas exclusivamente en la pared de los lobulillos o de los conductos galactóforos.
- Estadio I: el tamaño del tumor es inferior o igual a dos centímetros. No hay afectación de ganglios linfáticos, salvo la presencia de micrometástasis, ni metástasis a distancia (T1, N0/N1mic, M0).
- Estadio II: tumor entre 2 y 5 centímetros, con o sin afectación de ganglios axilares hasta un máximo de 3. Se subdivide en estadio IIA (T0, N1, M0 ó T1, N1, M0 ó T2 N0 M0) y en estadio IIB (T2, N1, M0 o T3, N0, M0).
- Estadio III: el tumor afecta a 3 o más ganglios axilares y/o la piel y pared torácica (músculos o costillas). Se subdivide en estadio IIIA (T0-2, N2, M0 ó T3, N1-2, M0), estadio IIIB (T4, N0-2, M0) y estadio IIIC (T0-4, N3, M0).
- Estadio IV: el cáncer se ha diseminado, afectando a otros órganos como hueso o hígado (cualquier T, cualquier N, M1).
Esta clasificación en estadios está muy relacionada con el pronóstico de la enfermedad y la supervivencia. Así el porcentaje de supervivencia a los 5 años es cercano al 100% en el estadio I y alrededor del 20% en el estadio IV.
Este contenido ha sido revisado en septiembre de 2023 por la Dra. Estela Vega Alonso. Unidad de cáncer de mama. Centro integral Oncológico HM Clara Campal. Madrid.