Tratamiento quirúrgico 

La cirugía es la primera opción de tratamiento en los cánceres de mama en estadios precoces.

 

 

Pasos previos a la intervención 

La cirugía a nivel de la mama es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de una enferma a otra, pero por lo general suele ser menor de una semana. Asimismo, es necesaria una anestesia, que siempre será de tipo general.

Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

Previamente a la cirugía, debes preguntar y recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenida, los riesgos y complicaciones que conlleva la intervención, las secuelas que pueden permanecer y las recomendaciones adecuadas para minimizar dichas complicaciones.

En la actualidad, los pacientes deben firmar un documento, llamado consentimiento informado, donde consta, por escrito, toda la información aportada por el especialista. En él reconocen haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptan recibir dicho tratamiento. Es conveniente estar seguros antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.

 

 

Tipos de cirugía 

El tipo de cirugía dependerá del tamaño, localización y extensión del tumor.

  • Cuando se extirpa sólo el tumor se llama tumorectomía.
  • Cuando lo que se extirpa es el cuadrante donde se localiza el tumor, hablamos de cuadrantectomía.
  • Cuando se extirpa la mama entera, se denomina mastectomía.

 

 

Técnicas quirúrgicas 

  • Cirugía conservadora

Este tipo de intervención consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido mamario sano, más o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la mama. Puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor y un margen de tejido sano), o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se incluye el tumor).

La cirugía conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de radioterapia, con el objetivo de destruir las células tumorales que puedan quedar en la mama. En caso de que la paciente necesite tratamiento adyuvante con quimioterapia, la radioterapia puede ser necesario aplazarla.

La realización de la cirugía conservadora, depende de una serie de factores como es la localización del tumor, el tamaño de las mamas, la estética tras la intervención, etc.  El cirujano, junto con el paciente, valorará esta posibilidad.

La tendencia actual es que cada vez se emplee más la cirugía conservadora para el tratamiento del cáncer de mama.

 

  • Mastectomía

Consiste en la extirpación de toda la mama. Puede ser de dos tipos:

Mastectomía radical modificada: Es la más utilizada. En ella se extirpa la mama.

Mastectomía radical (también denominada mastectomía tipo Halsted): consiste en la extirpación de la mama, de los músculos pectorales y de los ganglios axilares. Esta técnica se utilizaba mucho en el pasado, pero no en el momento actual. Los efectos secundarios de alteración de la imagen corporal, alteraciones en la movilidad del miembro superior, edema etc... son muy frecuentes.

Existe la posibilidad de que sea necesario un tratamiento con radioterapia tras la mastectomía, aunque esto ocurre en un porcentaje bajo de pacientes.

 

  • Cirugía axilar

Sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse la valoración del estado de los ganglios axilares.

Dependiendo del estado clínico de la axila se realizará una biopsia selectiva del ganglio centinela (muy frecuente en la actualidad) o una linfadenectomía.

  • Linfadenectomía

El paquete ganglionar axilar es grande. Dependiendo de la accesibilidad se suelen extirpar entre 10 y 40 ganglios linfáticos. 

Actualmente solo se realiza linfadenectomía cuando existe una sospecha clínica fundada o se ha confirmado infiltración tumoral de los ganglios axilares mediante una punción de los mismos.

  • Ganglio centinela

Es una técnica, cada vez más empleada, cuyo objetivo es identificar el ganglio axilar sobre el que, en primer lugar, drena la mama. Si este ganglio está afectado por el mismo, en general es necesario realizar un estudio del resto de los ganglios de la axila. Si no está afectado no se puede realizar linfadenectomía. 

De esta manera, en los casos en que no se realice vaciamiento axilar, el riesgo de efectos secundarios derivados de la extracción de ganglios linfáticos es mínimo.

La base de esta exploración es la siguiente:

  • Si el GC es negativo (sin invasión tumoral) el resto de la cadena también lo será, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva. 
  • Si el GC es positivo, el resto de la cadena puede o no serlo, pero se debe proceder a la linfadenectomía de la zona y a las actuaciones terapéuticas adicionales que procedan.
     

El índice de concordancia entre el estado real de la axila y la del ganglio centinela se sitúa en torno al 97%. Sin embargo uno de los temas que preocupa en la utilización de esta técnica es la existencia de falsos negativos (dar un resultado negativo cuando en realidad hay afectación axilar), cuya cifra en los grupos con experiencia es inferior al 5%.

Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de las mismas. Este es un buen momento para realizar preguntas y expresar todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.

 

Sistema de marcado ganglionar
 
Para efectuar el estudio del GC, se debe encontrar un trazador que, de alguna manera, simule el comportamiento que tendría una célula maligna desprendida del tumor principal. Se han estudiado varias sustancias, siendo la más frecuentemente utilizada el nanocoloide de albúmina marcado con 99mTc.

Con el fin de aumentar la precisión en la localización de este ganglio, se comenzaron a utilizar métodos de tinción mediante colorantes que se eliminan por vía linfática. Con posterioridad, se introdujo la localización del ganglio centinela inoculando radioisótopos, inmediatamente antes de la intervención, en las proximidades del tumor y utilizando, intraoperatoriamente, una sonda de detección de rayos gamma.

El marcado isotópico ganglionar se efectúa más frecuentemente con coloide de albúmina (nanocoloide marcado con 99mTc). El radiofármaco se inyecta antes de la operación. El marcado con colorante vital se realiza con azul isosulfan. 

La localización del ganglio/s centinela/s se realiza mediante la visualización de los conductos y ganglio/os linfáticos coloreados y con la utilización de una sonda de detección de radiaciones gamma. Esto permite más facilidad al cirujano y más precisión, ya que utilizando ambas técnicas, la probabilidad de encontrar el ganglio centinela aumenta. Esto hace el procedimiento más efectivo y preciso.

 


Intervención quirúrgica

Durante la intervención quirúrgica todos los ganglios que presentan actividad isotópica o están coloreados, se extirpan y recogen en recipientes separados para su ulterior estudio individualizado.  


Estudio Anatomo-Patológico

El estudio anatomopatológico se puede realizar intraoperatoria, de tal forma que en la misma intervención es posible decidir si es preciso realizar linfadenectomía o no, por lo que se evita una segunda intervención en el caso de ganglio centinela positivo.

Además es preciso realizar un estudio del ganglio de forma diferida para poder efectuar el estudio reglado con hematoxilina-eosina y la determinación inmunohistoquímica de citoqueratinas con objeto de descartar metástasis que no se hayan visto durante la cirugía. En este porcentaje de pacientes es preciso una segunda intervención.

 

Criterios para realizar la técnica de Ganglio Centinela

  • Pacientes sin límite de edad. 
  • Diagnóstico establecido de carcinoma mamario mediante biopsia con aguja. 
  • Tamaño tumoral igual o inferior a  5 cms. 
  • Pacientes con axila clínicamente libre. 
  • Obtención del consentimiento de la paciente.

 

Criterios de exclusión para realizar la técnica de Ganglio Centinela

 

  • Tamaño tumoral mayor o igual a 5 cm.
  • Ganglios axilares o supraclaviculares palpables. 
  • Pacientes que han recibido tratamiento neoadyuvante.
  • Pacientes con intervenciones previas sobre la mama que tengan cicatrices entre la lesión y la zona de drenaje linfático. 
  • Pacientes embarazadas (se desconoce el efecto que el radioisótopo y el colorante pueden producir sobre el embrión). 
  • Falta de consentimiento por parte del paciente. 

 

 

Efectos secundarios 

La cirugía de la mama, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la intervención. A veces pueden suponer un problema que puede alterar la calidad de vida.

 

  • Dolor

En el despertar de la anestesia, es normal que se sienta dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el cirujano deja pautados fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.

 

  • Cicatrización

Evidentemente, tras la cirugía aparece una cicatriz que será diferente en función del tipo de intervención realizada. Esta cicatriz requerirá los mismos cuidados que cualquier otra. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la cicatriz correrán a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una vez retirados los mismos, es importante mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.

 

  • Alteraciones sensitivas locales

Uno de los síntomas más frecuentes tras la intervención es la disminución de sensibilidad o acorchamiento de la zona de la intervención. Esta pérdida de sensibilidad mejorará con el tiempo y suele desaparecer, aproximadamente, un año después de la cirugía.

 

  • Seroma

Aunque no es frecuente, en algunos casos puede aparecer una acumulación de líquido en la zona de la cicatriz. Esta acumulación se denomina seroma, es relativamente blanda a la palpación y ligeramente molesta. En ocasiones, puede ser necesario drenarla cada cierto tiempo para retirar el líquido acumulado y mejorar los síntomas. Suele desaparecer unos meses después de la cirugía sin dejar secuelas.

 

  • Linfedema

El problema más importante y a tener en cuenta, a pesar de que no aparece en todos los casos, es el derivado de la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila: el linfedema en el miembro superior homolateral.

La incidencia es del 10 y 30% de los casos, para más información ver sección de Linfedema.

El riesgo de linfedema es mínimo tras la biopsia de ganglio centinela.

 

  • Limitación de la movilidad del hombro
  • Trombosis linfática superficial

¿Qué es?

La Trombosis Linfática Superficial es una complicación relativamente frecuente del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. Al extirpar nódulos linfáticos axilares (linfadenectomía), los vasos linfáticos que transportan linfa hacia esos nódulos linfáticos que ya no existen siguen derramándola (linforrea) hasta que las vías linfáticas se taponan (trombosan) pudiendo aparecer una reacción inflamatoria.

 

¿Cómo aparece?

La reacción inflamatoria comienza desde donde se ha formado el trombo, en la axila, y recorre todo el vaso linfático. Como los principales vasos linfáticos del brazo discurren por su cara interna, los signos y síntomas propios de la inflamación del vaso linfático aparecerán en esa zona.
El principal síntoma es el dolor, que recorre toda la cara interna del brazo y aunque normalmente llega hasta la flexura del codo, puede alcanzar la muñeca. El dolor aumenta cuando se coloca esa zona del brazo en tensión, cuando se lleva el brazo hacía atrás, con el codo y muñeca estirados y mirando hacia el techo. Esta posición estira el vaso linfático inflamado provocando dolor en todo su trayecto. 

Los principales signos son un aspecto celulítico de la cara interna del brazo y, en ocasiones, también de la cara interna del antebrazo, además de un endurecimiento de los vasos linfáticos afectados que se tornan tensos y poco elásticos pudiendo parecer cuerdas de guitarra que se aprecian con frecuencia en la axila.

 

¿Qué hacer?

Los signos y síntomas de la trombosis linfática superficial deben tratarse, ya que de lo contrario el hecho de no mover ni estirar el brazo para evitar el dolor puede propiciar contracturas musculares (Puntos Gatillo Miofasciales) que perpetuarán el dolor y la falta de movilidad. Es necesario romper este círculo vicioso cuanto antes y recuperar la movilidad necesaria para el tratamiento de radioterapia cuando éste sea el caso. Debe acudir a un fisioterapeuta especializado en el ámbito de la oncología.

El fisioterapeuta aplicará el tratamiento adecuado según su problema. Empleará el Drenaje Linfático Manual en la zona, siguiendo el vaso linfático afectado para flexibilizarlo. Una vez finalizado el drenaje se realizarán estiramientos globales llevando el brazo hacia atrás con el codo estirado de forma que tanto el brazo, como el antebrazo, la muñeca y la mano miren hacia el techo. Se graduará la tensión con una mayor o menor extensión de muñeca y se irá aumentando el estiramiento a medida que el dolor disminuya. El fisioterapeuta le pautará estos mismos estiramientos en el domicilio insistiéndole en la importancia de que sean indoloros, sin rebasar una tensión “confortable”. También le enseñará ejercicios para los brazos.

 

  • El síndrome de dolor miofascial

¿Qué es?

El síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por la presencia de pequeñas contracturas musculares conocidas como puntos gatillo miofasciales, capaces de producir un dolor importante en lugares diferentes de donde se localizan, además de acortamiento y debilidad en los músculos afectados.

 

¿Por qué aparece?
 
Existen múltiples motivos para la aparición del SDM, como las cicatrices, las malas posturas mantenidas, las posiciones inadecuadas de algún segmento corporal con algunos de sus músculos permanentemente acortados, los sobreestiramientos, los sobreesfuerzos, las compresiones de los nervios, la constricción causada por determinadas prendas de ropa, etc. En el caso del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama pueden aparecer puntos gatillo miofasciales en los músculos tanto de la zona del tórax (músculos pectoral mayor y serrato anterior) como los del hombro (músculo trapecio superior, músculo elevador de la escápula, músculo infraespinoso, músculo dorsal ancho etc.) provocando dolor.

 

¿Qué hacer?
Para que no aparezca es conveniente evitar en lo posible los factores causantes del síndrome. Una vez que ha aparecido, lo más recomendable es visitar a un fisioterapeuta experto en el diagnóstico y en el tratamiento de esta afección y seguir sus consejos, los cuales podrán ser muy diferentes dependiendo de cuáles sean los músculos afectados. 

 

 

 

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Contenido actualizado el 17 / 5 / 2017

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