Tratamiento del cáncer de próstata

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico del cáncer de próstata y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento del cáncer de próstata más adecuado para curarlo. 

El especialista te recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más indicadas en tu caso, para que una vez que hayas recibido la suficiente información puedas, junto con tu médico tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de próstata, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

Tratamiento del cáncer de próstata

Decisión del tratamiento

En el tratamiento del cáncer de próstata se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la evidencia científica, para el tratamiento de dicho tumor.

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:

  • Estadio de la enfermedad. 
  • Agresividad de las células cancerosas (suma o "score" de Gleason).
  • Niveles de PSA en el momento del diagnóstico.
  • Edad y esperanza de vida estadística independientemente del cáncer de próstata.
  • Preferencias del paciente

Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de próstata, existen otras enfermedades importantes, que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico.

El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes.

Vigilancia activa

El cáncer de próstata es una enfermedad que frecuentemente aparece en edad avanzada o en pacientes con otras enfermedades graves intercurrentes por lo que se puede llegar a plantear, en algunas ocasiones, que la actitud más beneficiosa sea la de abstenerse de realizar ningún tratamiento activo.


En algunos casos la enfermedad progresará lentamente sin que produzca síntomas hasta que llegue a fases avanzadas, pudiendo tardar años en hacerlo. En otros casos el cáncer de próstata nunca provocará síntomas.


Aceptar psicológicamente la observación y vigilancia no es fácil, puesto que supone tener una enfermedad importante y decidir no hacer nada contra ella.
La vigilancia activa puede ser la alternativa para aquel cáncer de próstata que no ocasiona síntomas, se espera que crezca muy lentamente y está confinado a una pequeña zona de la próstata.

La vigilancia activa también puede considerarse en hombres que padecen otra enfermedad grave o son de edad avanzada, porque el tratamiento del cáncer es más difícil en esas circunstancias.

Esta modalidad no constituye una actitud pasiva, sino que consiste en hacer, a intervalos regulares, análisis de sangre, exámenes de tacto rectal y posiblemente biopsias para controlar el avance del cáncer. Si los exámenes revelan que el cáncer avanza, se puede optar por un tratamiento para el cáncer de próstata, tal como la cirugía o la radiación.

Según la evolución de la enfermedad, en cada caso puede reconsiderarse llevar a cabo cualquiera de los tratamientos posibles, siempre y cuando estos vayan a ser eficaces.

¿Cuáles son los especialistas que tratan el cáncer de próstata?

La Urología, junto con la Oncología Médica y Oncología Radioterápica son las especialidades que intervienen en el tratamiento del cáncer de próstata.

Tipos de tratamientos para el cáncer de próstata

El tratamiento del cáncer de próstata debe adaptarse lo más posible a las características individuales de cada paciente, que vienen dadas por el tumor, su grado y estadio, edad, expectativa de vida, situación clínica y preferencias del paciente.

También hay que tener en cuenta el grupo de riesgo al que pertenezca al paciente (combinando el PSA, Gleason/ISUP, estadio clínico, etc.) para la elección del tratamiento.

Existen tratamientos con fines curativos (como la cirugía y la radioterapia) y con fines paliativos (con el objetivo de aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, como la hormonoterapia).

Cirugía

El tratamiento del cáncer de próstata quirúrgico es la prostatectomía radical.

Pasos previos a la intervención

La cirugía a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.

Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Los resultados de estas pruebas son valorados por el anestesista que determinará el riesgo del paciente en la anestesia.

Previamente a la cirugía, debes preguntar o recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qué riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.

En la actualidad, es habitual que tu médico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información. En él reconoces haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptas dicho tratamiento. Es conveniente que estés seguro antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.

Técnicas quirúrgicas

Se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.

Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.

Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo. Además, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.

Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra  quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.

Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.

Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad.

Técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical

Existen distintas técnicas y vías de abordaje para la realización de una prostatectomía radical, pero la intervención a realizar en términos generales es la misma.

  • Prostatectomía radical retropúbica: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona. 
  • Prostatectomía radical perineal: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos). Esta técnica se emplea con muy poca frecuencia.
  • Prostatectomía radical laparoscópica: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (tócares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los tócares. En los últimos años, además, se han incorporado técnicas robóticas para llevar a cabo este tipo de cirugía. (Cirugía laparoscópica asistida por robot).

Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de la misma. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.

¿Cómo es el postoperatorio? Efectos secundarios y recomendaciones

La prostatectomía radical, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la práctica de la misma. Habitualmente, estos efectos secundarios no son graves, pero pueden alterar tu calidad de vida.


 Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el urólogo habrá dejado pautados fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico cuando te visite unas horas después de la cirugía. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.

Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la misma, correrá a cargo del personal sanitario del hospital mientras esté ingresado  o del centro de salud si precisa curas especiales. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.

Si necesitas más información sobre la cirugia, puedes visitar nuestra sección de tratamientos, en cirugía

Quimioterapia

La quimioterapia en el cáncer de próstata se emplea principalmente en aquellos casos en los que la enfermedad se ha diseminado y en especial cuando deja de responder al tratamiento de bloqueo hormonal o “castración química”.

“Tradicionalmente el papel de la quimioterapia se reservaba a pacientes con cáncer de próstata con metástasis cuya enfermedad se hacía resistente al tratamiento hormonal. Los estudios publicados hace ya una década mostraron que la administración de docetaxel aumentaba la supervivencia. Recientemente, se ha añadido el cabazitaxel como agente de quimioterapia útil tras el fracaso de docetaxel.
 
Además, en los últimos años han ido apareciendo trabajos que evalúan la actividad de docetaxel desde el principio de la enfermedad. En este sentido, es destacable la publicación del estudio CHAARTED y la presentación en congresos internacionales del estudio STAMPEDE, que permiten el uso de este agente de quimioterapia en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata metastásico hormonosensible.

¿Cómo actúa?

A los fármacos utilizados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.

Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.

El objetivo de este tratamiento no es eliminar todas las células cancerosas, pero puede disminuir el crecimiento del cáncer y reducir el dolor del cáncer de próstata precoz.

Se han testado numerosos fármacos en el tratamiento del cáncer de próstata. Actualmente las combinaciones con docetaxel constituyen el esquema de quimioterapia más utilizado. También se ha incorporado cabazitaxel como quimioterapia capaz de aumentar la supervivencia tras docetaxel. Otros fármacos activos son la mitoxantrona, el paclitaxel, la vinorelbina, etc.

¿Cómo se administra la quimioterapia en cáncer de próstata metastásico?

Uno de los temas de controversia en cáncer de próstata resistente a castración es el momento idóneo de inicio de quimioterapia. Generalmente los oncólogos usan parámetros clínicos y biológicos  para seleccionar al paciente, teniendo en cuenta que la quimioterapia debe ofrecerse en el seno de un equipo multidisciplinario y debe discutirse individualmente con cada paciente su beneficio potencial frente a sus efectos secundarios.

El único fármaco que hasta 2011 tenía la indicación aprobada en pacientes con CPRC metastásico es el docetaxel, un agente de quimioterapia clásica que se administra de forma intravenosa cada 3 semanas. Hasta la fecha, los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata diseminado que progresan al tratamiento hormonal con castración son tratados con una combinación de taxotere junto con prednisona, demostrando un aumento en la supervivencia, aumento de las respuestas y una mejoría sintomática y de la calidad de vida.

Sin embargo, no se disponía de un tratamiento que pudiéramos considerar estándar para los pacientes que progresan durante o tras el tratamiento con docetaxel. Esta situación clínica ha cambiado con la llegada de nuevos fármacos (cabazitaxel, abiraterona, radium-223 y enzalutamida) capaces de modificar la historia natural de esta enfermedad en este contexto clínico. 

En el momento actual, además, ya se dispone de información sobre la actividad de estos nuevos fármacos en etapas más precoces. Por un lado, entre las opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de próstata metastásico que han progresado a la terapia de deprivación androgénica (castración quirúrgica o química con análogos de LHRH y antiandrógenos) clásicamente  se utilizaban una gran variedad de manipulaciones hormonales clásicas de segunda línea: retirada del antiandrógeno, altas dosis de antiandrógeno, inhibición adrenal (ketoconazol) o uso de corticoesteroides. En el momento actual dos fármacos han sido capaces de cambiar este escenario en pacientes con tumores metastásicos que no necesitaban la administración de quimioterapia previamente (docetaxel) como son acetato de abiraterona y enzalutamida.

 * Si quieres saber más de la quimioterapia: sigue informándote aquí 

Radioterapia

La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento local o locorregional de determinados tumores que emplea rayos X con altas dosis de irradiación. 

¿Cómo actúa?

Las radiaciones ionizantes poseen la capacidad de destruir las células tumorales en la zona donde son aplicadas. La radioterapia constituye un tratamiento muy eficaz para esta enfermedad.

Es un tratamiento local cuyo objetivo es, al igual que la cirugía, conseguir la curación del cáncer. Generalmente, como tratamiento exclusivo está indicado en pacientes con tumores localizados en la próstata o que hayan sobrepasado la cápsula de la misma. Cuando el tumor está localmente avanzado (tumores que infiltran el recto o la vejiga) se consigue el control tumoral y la mejoría de la calidad de vida.

También se administra tras el tratamiento quirúrgico cuando el tumor ha alcanzado la cápsula de la próstata o las vesículas, los márgenes de la cirugía están afectos por tumor o no descienden lo suficiente los niveles de PSA.

Otra indicación de la radioterapia es el tratamiento de algunas metástasis óseas para aliviar el dolor e intentar prevenir complicaciones.

¿Cómo se administra la radioterapia?

 Existen dos modalidades de aplicación de la radioterapia:

  • Radioterapia externa: consiste en la administración de las radiaciones desde el exterior mediante unos equipos generadores de radiación (aceleradores lineales), que no contactan con el paciente y emiten y proyectan estas sobre la próstata. 
  • Braquiterapia: la radiación se administra mediante fuentes de material radiactivo colocadas en el interior de la próstata. Existen dos tipos de braquiterapia en la próstata: implantes permanentes y temporales.En este caso, al implantar material radioactivo, es preciso tener en cuenta una serie de precauciones que serán indicadas por los especialistas.

El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente. 

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de próstata tales como el dolor óseo.

En los últimos años los avances de la tecnología han permitido mejorar la eficacia de este tratamiento disminuyendo, notablemente, sus efectos secundarios. En la actualidad se recomienda la realización de tratamiento con radioterapia empleando técnicas altamente conformadas (IMRT) y con control de imagen diario en tiempo real que permite una gran precisión. Con estas técnicas es posible incrementar la dosis de radiación que recibe la próstata (con lo que aumenta la probabilidad de curación) minimizando la dosis que reciben los tejidos sanos de alrededor de la próstata (con lo que disminuye  la probabilidad de los efectos secundarios). 

Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.

Durante la simulación se imitan las condiciones en las que se realizará posteriormente el tratamiento y se determina la dosis, la postura más correcta y el volumen de la zona a tratar.
Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor, es necesario realizar un TC o escáner, cuyas imágenes se introducen en el ordenador.

Aunque la simulación puede resultar larga y pesada, no incluye ningún procedimiento o maniobra que pueda resultarte dolorosa. Únicamente es necesario que permanezcas inmóvil y relajado el tiempo que dura la planificación, que aunque es variable de un enfermo a otro, oscila entorno a la media hora.

Una vez realizado el planteamiento del tratamiento, es necesario reproducirlo exactamente igual todos los días. Para ello, se realizan tatuajes o marcas en la piel del abdomen que ayudan al personal de radioterapia a situar con mayor precisión el área dónde se administrará el tratamiento. Así mismo, se emplea material de sujeción que facilita la colocación en la misma posición cada día. La realización diaria del control de imagen permite valorar no sólo la posición del enfermo, sino también la situación de la próstata en relación al recto y la vejiga, ya que puede variar de un día a otro.

Existe otro tipo de radioterapia, la protonterapia, que utiliza protones. Su utilización en el cáncer de próstata aún es objeto de estudio.

Duración del tratamiento

La duración total del tratamiento de cáncer de próstata es variable dependiendo del grupo de riesgo, de la dosis a administrar, la técnica y a la pauta elegida. Con técnicas como Cyberknife es posible realizar tratamiento de 5 días en tumores de bajo riesgo. Los tumores de intermedio y alto riesgo el tratamiento puede durar 28 días con alta tecnología, mientras que con técnicas estándar el tratamiento es de 35 días. Las sesiones se llevan a cabo de lunes a viernes y duran unos minutos.

Si quieres saber más de la radioterapia: sigue informándote aquí 

Hormonoterapia

Desde hace años se sabe que el cáncer de próstata es un tumor, en la mayoría de los casos, dependiente de las hormonas y, particularmente, de los andrógenos.

Estos son producidos en su mayor parte (90-95%) en los testículos en forma de testosterona y el resto (5-10%) en las glándulas suprarrenales, que se encuentran situadas encima de ambos riñones. Los andrógenos actúan sobre la próstata estimulando la proliferación de las células tumorales.

¿Cómo actúa?

Los tratamientos hormonales se utilizan, sobre todo, cuando la enfermedad está diseminada o bien como complemento de alguno de los tratamientos locales o en las recaídas que pueden presentarse tras dichos tratamientos.

La eficacia del tratamiento hormonal se basa en suprimir la testosterona de la sangre, y por tanto el efecto que ésta tiene sobre el cáncer de próstata, lo que ocurre en el 80% de los casos.

Tipos de tratamientos hormonales

La supresión de los andrógenos se va a conseguir mediante tratamiento farmacológico (medicamentos) o mediante tratamiento quirúrgico, extirpando los testículos (orquidectomía)  o su tejido productor de testosterona (orquidectomía, subalbugínea). 

  • Orquidectomía: Es una intervención sencilla que requiere anestesia y una breve hospitalización que, generalmente, no supera 24 horas. Los efectos hormonales derivados de la orquidectomía son inmediatos produciéndose un descenso eficaz sobre el cáncer de próstata en menos de 24 horas. Este tratamiento no es reversible y genera una deprivación de testosterona definitiva.  
  • Tratamiento farmacológico: Consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos (análogos o antagonistas LHRH) que actúan sobre la hipófisis consiguiendo que los testículos dejen de producir esta hormona.  Esto se logra mediante unas inyecciones que permiten que el efecto dure entre tres y seis meses, con la consiguiente comodidad, ya que sólo serán necesarias cuatro o dos inyecciones al año.  Para evitar la acción de los andrógenos procedentes de la glándula suprarrenal se utilizan los antiandrógenos. En ocasiones, se usan conjuntamente con los análogos de la LHRH conociéndose esta modalidad de tratamiento como bloqueo hormonal completo.  El tratamiento con medicamentos tiene la ventaja de ser reversible, de manera que si aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación hormonal parecida a la existente antes del tratamiento. Los inconvenientes son que tiene que preocuparse de tomar la medicación con la periodicidad prescrita por el especialista, y que tardan unas semanas en alcanzar su eficacia.  

Con el tiempo, el tratamiento hormonal puede fracasar al proliferar células que presentan la característica de ser resistentes a las hormonas, produciéndose entonces la progresión de la enfermedad, situación que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración. 
En estos casos habría que utilizar otras líneas de tratamiento (docetaxel, acetato de abiraterona más prednisona, enzalutamida, sipuleucel-T, cabacitaxel, Radium-223).

Para el tratamiento sintomático en los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración y para prevenir efectos derivados de las metástasis óseas se pueden utilizar, cuando están indicados, los bifosfonatos (ácido zolendrónico) y el anticuerpo monoclonal denosumab.