¿Qué es la leucemia linfática aguda?

Las leucemias agudas son enfermedades malignas de la médula ósea que aparecen de una forma bastante brusca y se caracterizan por una proliferación de células muy inmaduras (“blastos”) que se originan a partir de las células más jóvenes de la médula ósea, impiden su funcionamiento, y salen precozmente de ella para distribuirse a través de la sangre por todo el organismo.

Los “blastos” pueden originarse a partir de células inmaduras que, si no se hubieran puesto enfermas, darían lugar a los linfocitos y en estos casos hablamos de leucemia aguda “linfoblástica” (LAL o LLA)
 

Incidencia

Se diagnostican cada año unos 5 casos por cada 100.000 habitantes y su edad de presentación es muy variable, dependiendo el tipo de leucemia aguda. Aparecen en todas las edades de la vida, desde los recién nacidos hasta los ancianos y son un poco más frecuentes entre los varones. Son la primera causa de muerte por cáncer en los niños . 

Cómo se origina

La célula tumoral predominante es el “blasto” que es una célula con una gran capacidad para crecer y multiplicarse y que se origina a partir de las células medulares más inmaduras. Todas las células se parecen una a otra “como gotas de agua“ en vez de ser todas ellas un poco diferentes y sustituyen la composición normal de la médula ósea, donde habitualmente se encuentran células de muy diferentes tipos. Ello se debe a que se han originado por mecanismos anormales a partir de la primera célula que enfermó (podríamos decir en lenguaje de la calle que son clónicas). Estas células crecen de un modo desordenado, como corresponde a su naturaleza cancerosa.

Las alteraciones del programa celular que controla el proceso (alteraciones genéticas) influyen en el comportamiento de la enfermedad y en la evolución de la persona enferma. Dichas variaciones afectan a resultados que tienen gran importancia para las decisiones sobre el tratamiento de la enfermedad y que se detectan mediante los denominados “estudios genéticos”.

En ocasiones, las células enfermas se esconden en lugares concretos fuera de la sangre y la médula ósea (testículo, sistema nervioso, piel, etc.) y es lo que se denomina afectación extramedular. Esta afectación es muy frecuente en algunos tipos de leucemia y con frecuencia obliga a adaptar el tratamiento para conseguir un buen control de la enfermedad. También puede aparecer de forma aislada, sin enfermedad detectable en la médula ósea o la sangre, a veces con motivo de una recaída (se trataría en ese caso de una “recaída extramedular”).

¿Se puede prevenir la leucemia linfática aguda?

Al no conocerse factores de riesgo causales concretos, no existen medidas preventivas

Leucemia linfoblástica linfática aguda - Síntomas, que es, tratamientos

 

Factores de riesgo de la leucemia linfática aguda

Los factores de riesgo de la leucemia linfática aguda son más frecuentes en personas con problemas inmunológicos, tratamientos que afectan a la inmunidad y trasplantes de órganos o tejidos.

Algunos microbios implicados: Helicobacter pylori (linfomas gastrointestinales), virus de Epstein-Barr (Linfoma de Burkitt), virus de la hepatitis C (algunos linfomas del bazo).

Aunque pueden aparecer en niños, son más frecuentes en los adultos. Se diagnostican cada año unos 3-10 casos por cada 100.000 habitantes y su frecuencia va en aumento, sin que por el momento se conozca con certeza el motivo. 
 

Síntomas y signos posibles la leucemia linfática aguda

Los síntomas más frecuentes de leucemia linfoblástica aguda son los siguientes:

Dolores óseos

A veces son los dolores óseos, o el aumento de tamaño de diversos órganos, el primer signo de la enfermedad.

Aparición de hemorragias

La alteración del funcionamiento de la médula ósea (“fallo medular”) provoca la aparición de hemorragias (por la falta de plaquetas o alteraciones de la coagulación de la sangre).

Infecciones

Infecciones, por la disminución de la capacidad defensiva del cuerpo al disminuir los glóbulos blancos normales

Anemia

 Manifestaciones de anemia (cansancio, palidez, mareos, zumbidos de oídos, palpitaciones, etc).
 

Otras manifestaciones

Todos estos síntomas se dan también en otras enfermedades y es la combinación de ellos de un modo preciso y las alteraciones en los análisis de sangre, lo que sugiere al médico que la persona padece un fallo medular. En algunos tipos de leucemia puede existir un aumento de tamaño de un testículo, dolores de cabeza muy persistentes, dolores cerca de las articulaciones y otros datos de invasión extramedular.

¿Cómo se detecta?

Se realiza efectuando un estudio de la médula ósea, mediante una punción en el esternón o en los huesos iliacos y analizando de forma minuciosa las células medulares.

Para evitar el dolor de la técnica se puede recurrir a la anestesia local o la sedación. Los criterios que se siguen son similares en todo el mundo.

Un minucioso estudio de las características más íntimas de los blastos, permite diferenciar muchos subtipos distintos y refinar el tratamiento.

Tras aspirar la médula ósea mediante una punción en el esternón o los huesos iliacos (a veces en los niños también se recurre a la parte más alta de la tibia cerca de la rodilla), las células leucémicas se estudian al microscopio (“citología”), se analiza su aspecto de un modo más sofisticado (“citrometría de flujo”) y se analizan los fallos en el programa que controla el funcionamiento celular (“estudios genéticos”). Todo ello permite conocer con el mayor detalle sus características y diseñar una estrategia terapéutica más eficaz.

Hay muchos subtipos dependiendo de la célula concreta y del momento del desarrollo celular en el que se produjo el error o cadena de errores que llevó a la leucemia. Estos “apellidos de los abuelos” son distintos en cada leucemia aguda linfoblástica, se pueden aclarar con el médico y suelen conducir a planes de tratamiento muy distintos.
 

¿Cómo se trata la leucemia linfática aguda?

El tratamiento debe ser precoz y a veces puede ser urgente, aunque en los mayores de 60 años puede ser mejor esperar unos días si el estado de la persona enferma lo permite, con el fin de conocer mejor los puntos débiles de la leucemia y las debilidades de la persona enferma antes de embarcarse en tratamientos muy exigentes.

En la elección del tratamiento intervienen tanto la situación inicial de la enfermedad (síntomas, daños en los diferentes órganos, etc.) como el estado de la persona enferma: edad, grado de conservación de las distintas funciones corporales (funcionalidad), enfermedades asociadas (comorbilidad), repercusión de la enfermedad en el momento de la toma de decisiones, etc.

En las leucemias agudas el tratamiento con intención curativa siempre debe ser la primera opción, porque son enfermedades que acortan mucho la supervivencia (sin tratamiento se suele vivir sólo unos meses). El tratamiento inicial siempre es la quimioterapia. El trasplante de médula ósea no es nunca la primera línea de tratamiento, sino una forma de evitar las recaídas y aumentar las posibilidades de curación en algunos tipos de leucemias agudas.

Tipos de tratamientos

Las opciones terapéuticas disponibles en el momento actual son muy variadas: medicamentos para eliminar las células que crecen muy rápido (“quimioterapia convencional”), medicamentos dirigidos a algunos puntos débiles que presentan las células leucémicas (“tratamiento dirigido a dianas”), radioterapia, productos para aumentar la producción de glóbulos normales (“factores de crecimiento hematopoyético”), “inmunoterapia” y el uso de células con capacidad de atacar a las células leucémicas (“terapia celular”). 

  • Quimioterapia: Se utilizan diferentes tipos y combinaciones de quimioterapia según los subtipos de leucemias, con frecuencia en combinación con terapias dirigidas. En algunos tipos de leucemia aguda es necesario administrar además, de forma preventiva o curativa, quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo (tratamiento “intratecal”).
  • Radioterapia: La radioterapia se utiliza cada vez menos en las leucemias, aunque todavía puede ser necesaria en alguna situación especial.
  • Terapias dirigidas: El tratamiento dirigido a dianas es un tratamiento que explota los defectos concretos de cada tipo de leucemia para ser conseguir eliminar las células leucémicas de un modo más sutil (siendo más eficaz y haciendo menos daño). 
  • Inmunoterapia: La inmunoterapia consiste en la manipulación de la inmunidad a través de la utilización de anticuerpos modificados (anticuerpos monoclonales) para atacar a las células leucémicas y potenciar el efecto de la quimioterapia convencional. De este modo se consigue también mejorar los resultados sin sumar toxicidad. 
  • Terapia celular dirigida: La terapia celular dirigida se basa en el uso de linfocitos T genéticamente modificados para atacar directamente las células leucémicas (los linfocitos T CAR).  Es un tratamiento novedoso que solo puede ser aplicado en algunos casos. Tanto la inmunoterapia y la terapia celular dirigida son los tipos de tratamiento que se están utilizando en los últimos tiempos en algunos casos.

Estrategias y protocolos de tratamiento

En el momento actual, la estrategia de control de la enfermedad incluye un tratamiento inicial (“tratamiento de inducción a la remisión”) y un tratamiento para asegurar lo conseguido (“tratamiento postremisión”). El primero a veces se separa en 2 fases y el segundo con frecuencia se divide en una fase “de consolidación” y una o varias de “intensificación”. Los componentes concretos de cada fase son muy variables.

El trasplante a partir de células madre propias (“trasplante autólogo") es una forma de “intensificar” el tratamiento que se utiliza en algunas leucemias agudas para mejorar el grado de respuesta conseguido con la quimioterapia y aumentar las posibilidades de curación. En unas situaciones ha demostrado ser más eficaz que la quimioterapia convencional (se dice entonces que es un “tratamiento estándar”), mientras que en otras es una opción más (“opción clínica”) o sólo se debe hacer en unas condiciones muy controladas (“ensayo clínico”).

El trasplante de médula ósea ("trasplante de progenitores hematopoyéticos") a partir de una persona sana (alogénico) es una opción de reserva para las personas con peor pronóstico y mejor estado general o que muestran resistencia al tratamiento convencional. Es una forma de “terapia celular”, ya que se busca que las células del donante luchen contra la enfermedad “puerta a puerta” en una especie de “guerra de guerrillas”, donde la “guerra convencional” no es del todo eficaz. La infusión de células del donante supone también un cierto riesgo, porque pueden atacar a las células sanas del receptor (“enfermedad del injerto contra el receptor”), lo que hace que tenga más complicaciones que el trasplante autólogo. En unas situaciones el balance entre beneficios y riesgos favorece a la quimioterapia, en otras al trasplante autólogo y en otras al trasplante alogénico. En estas circunstancias una información completa, la comunicación franca con el médico y una decisión meditada por parte del paciente son muy importantes.

La fuente de células madre para el trasplante alogénico puede ser un pariente compatible (“donante emparentado”, generalmente un hermano) o una persona compatible de fuera de la familia (“donante no emparentado”). En los últimos años se está avanzando mucho en la utilización como donantes de personas que no son totalmente compatibles (“trasplante haploidéntico” y “trasplante de cordón”). En el “trasplante de cordón” se utilizan células procedentes de cordones umbilicales que algunas madres han donado tras el parto y que se encuentran congelados en “bancos de cordón”.

Seguimiento

En niños, las tasas de curación pueden llegar hasta el 85-90% de los niños con LLA (según datos de la Fundación Josep Carreras).

Sin embargo, se han descrito algunas complicaciones tardías y riesgos a largo plazo que pueden presentar los supervivientes y que conviene conocer.

La radioterapia craneal puede alterar la capacidad de aprendizaje de los niños que la reciben. 

La quimioterapia puede provocar a largo plazo (de forma infrecuente) alteraciones cardiacas o la aparición de otras neoplasias distintas de la inicial. La quimioterapia intratecal* en raras ocasiones provoca alteraciones del funcionamiento de la médula espinal.

Por último, la fertilidad se puede ver afectada con algunos tipos de quimioterapia.

Las revisiones al principio son frecuentes e incluyen análisis de sangre y de vez en cuando análisis de la médula ósea.

Las posibilidades de recaer se reducen de forma importante pasados los primeros años y a partir de ese momento se convierte en más importante la vigilancia de las posibles secuelas.

Cada vez hay más personas en España curadas de su leucemia, reincorporadas a una vida laboral normal y que han tenido descendencia.