¿Qué es la leucemia mieloide crónica?

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad hematológica maligna y crónica de la médula ósea en la que la célula defectuosa es una célula madre capaz de producir casi todos los glóbulos de la sangre excepto los linfocitos T.

A pesar de esta capacidad, en la práctica las células que más crecen en las personas con LMC son las células que tienen gránulos (granulocitos) por lo que también se llama leucemia granulocítica crónica.
 

¿Cómo se produce?

Las instrucciones para el funcionamiento de las células (genes) son como un programa de ordenador y se encuentran empaquetadas (cromosomas). En la LMC se pegan los cromosomas 9 y 22 e intercambian material entre sí, dando lugar a un cromosoma 22 pequeñito que se ha denominado históricamente “cromosoma Filadelfia” (abreviado como Ph) porque se describió en dicha ciudad norteamericana.

La leucemia mieloide crónica en cifras

Constituye el 15-20% de los casos de leucemia en los adultos y se suelen diagnosticar 1-2 casos cada año por cada 100.000 habitantes. La edad media de presentación es de 60-65 años, con un leve predominio en los varones  .

  • La leucemia mieloide crónica supone el 15% de todas las leucemias.
  • La incidencia es de 1,6 a 2 casos por 100.000 habitantes/año.
  • Se ha encontrado que no hay cambios en esta incidencia entre los diferentes países donde se ha estudiado.
  • Es una enfermedad que puede aparecer a cualquier edad, pero la incidencia aumenta con el aumento de la edad, por lo que es una enfermedad más propia de adultos.
     

Factores de riesgo

No se conoce bien su causa, salvo que es más frecuente entre las personas expuestas a radiaciones ionizantes, como se pudo comprobar tras las explosiones atómicas en Japón al final de la segunda guerra mundial. Su prevención pasa por evitar la exposición innecesaria o repetida a las radiaciones ionizantes. 

No se conoce ninguna predisposición genética.

Síntomas de la leucemia mieloide crónica

El diagnóstico con frecuencia se produce al encontrar de forma casual, con motivo de la realización de un análisis de sangre, un aumento de los leucocitos (leucocitosis) que afecta sobre todo a células grandes con gránulos (granulocitos).

Muchas personas están asintomáticas en el momento del diagnóstico (6 de cada 10) y la sospecha se basa en las alteraciones detectadas en un análisis de rutina. 

Los síntomas más frecuentes de la leucemia mieloide crónica son bastante inespecíficos: cansancio, dolor en cuadrante superior izquierdo del abdomen (por crecimiento o complicaciones en el bazo), sensación de saciedad precoz y pérdida de peso.

En casos extremos, la presencia de una gran cantidad de leucocitos de gran tamaño en la sangre puede provocar una dificultad para la circulación de la sangre que motiva, alteraciones mentales y de la visión, así como dificultades respiratorias. 

No son raras las inflamaciones de una o varias articulaciones (artritis) por elevación del ácido úrico. 

Al realizar el examen físico es frecuente ( 5 de cada 10 casos) encontrar un aumento del tamaño del bazo (esplenomegalia), que se puede comprobar mejor mediante ecografía. Hace años, cuando la enfermedad tenía un peor control, podría verse una transformación brusca (crisis blástica) en la que la enfermedad tenía los síntomas de una leucemia aguda.

¿Cómo se detecta?

La enfermedad se sospecha al comprobar el aumento de los leucocitos de la sangre (3-30 veces lo normal), que se acompaña de una presencia predominante de granulocitos inmaduros (algunos de los cuales en condiciones normales sólo se observan dentro de la médula ósea).

Como la célula que ha enfermado es pluripotencial, puede verse también un aumento de plaquetas y de otros elementos sanguíneos.

La confirmación del diagnóstico se efectúa mediante la realización un análisis genético que demuestra la presencia de una fusión entre dos genes (BCR y ABL) que normalmente se encuentran separados y distantes entre sí.

La anomalía genética se puede detectar estudiando una extensión de los diferentes cromosomas (cariotipo). Otro método de análisis genético denominado FISH (siglas inglesas de “hibridación in situ”) permite detectar la anomalías, aunque sean poco frecuentes y otras técnicas más sofisticadas (biología molecular, véase más adelante) pueden ser todavía más resolutivas en los casos difíciles, que son los menos.

El estudio de la médula ósea, mediante punción en el esternón o en los huesos iliacos, tiene un carácter complementario ya que permite obtener material para estudio al microscopio y para comprobar si existen otras alteraciones genéticas asociadas (que a veces se escapan si el estudio se hace solamente en la sangre).

Fases de la leucemia mieloide crónica

La mayoría de los pacientes se diagnostican en una “fase crónica” o indolente que puede durar varios años.

  • Fase I: Llega un momento en que la enfermedad se va convirtiendo en más agresiva, con aparición de células inmaduras en la sangre periférica. A esto se la llama “fase acelerada” o "fase de Alarma".
  • Fase II: La fase final de la enfermedad se conoce como brote blástico, que clínicamente es una leucemia aguda generalmente resistente al tratamiento.

Tras el diagnóstico

Como es habitual, las personas diagnosticadas de Leucemia Mieloide Crónica son sometidas a un ejercicio pronóstico rápido y sofisticado que pretende adivinar cómo va a evolucionar su enfermedad.

En este caso no se hace un “estudio de extensión” tradicional sino que se aplican criterios internacionales (p.ej.: Índices de Sokal y Hasford) que tienen en cuenta la edad, el tamaño del bazo y diversos datos de los análisis de sangre.

¿Cuál es el tratamiento?

En la elección del tratamiento intervienen tanto las características de la enfermedad como el estado de la persona enferma: edad en el DNI, grado de conservación de las distintas funciones corporales (funcionalidad), enfermedades asociadas (comorbilidad), repercusión de la enfermedad en el momento de tomar las decisiones, etc.

Tratamiento por fases

En general se comienza con un medicamento bien conocido, barato y fácil de tomar por la boca destinado a reducir la producción de leucocitos mientras se conoce a fondo la enfermedad y a la persona enferma. 

A partir de ese momento toma el protagonismo un grupo de fármacos que bloquean selectivamente el gen de fusión (BCR-ABL) que caracteriza a la enfermedad y que se encuentra dentro del cromosoma Ph. Estos fármacos se denominan inhibidores de tirosín-cinasas (abreviados como ITKs) y han supuesto una completa revolución en el tratamiento de la enfermedad, que antes llevaba al fallecimiento antes de 3 años. Los ITKs la controlan de un modo muy eficaz, haciendo que en la mayoría de las personas con la enfermedad ésta sea indetectable al cabo de uno o dos años de tratamiento y que casi el 85% estén vivas 8 años después del diagnóstico.

Fase crónica

Se trata de medicamentos modernos y muy caros sometidos a un control administrativo estricto a pesar de ser de administración oral. También tienen muchas interacciones con otros medicamentos (se llevan mal con muchos medicamentos comunes). El imatinib es el más conocido y los demás son más potentes y también más tóxicos. La elección de uno u otro depende tanto de la situación de la persona enferma como de su “riesgo vital” (Índices de Sokal y Hasford). También es frecuente cambiar de uno a otro si la respuesta es insuficiente o pasar a ITKs de reserva si se observa resistencia grave al tratamiento.

Aunque en general los ITKs se toleran bien, no es infrecuente la aparición de una ligera inflamación de los párpados o los tobillos, contracturas musculares en las pantorrillas (“calambres”), alteraciones cutáneas y bajadas en los glóbulos de la sangre. Además pueden agravar los problemas vasculares previos, empeorar la diabetes, producir retención brusca de líquidos, alterar la función del pulmón, hígado o páncreas, etc. por lo que su uso óptimo exige la colaboración de un equipo multidisciplinario (de varios tipos de profesionales).

La respuesta de algunos pacientes a los ITKs es tan espectacular, que en algunos casos se ha optado por retirar el fármaco dentro de ensayos clínicos. Por ahora, aproximadamente la mitad de los pacientes recaen y se sigue investigando si esta estrategia es o no segura.

El trasplante de médula ósea (trasplante de progenitores hematopoyéticos) a partir de una persona sana (alogénico) es una opción de reserva para las personas con peor pronóstico y mejor estado general, que muestran resistencia al tratamiento convencional y su uso se ha reducido mucho en los últimos años por la eficacia de los ITKs. El trasplante a partir de células madre propias (trasplante autólogo) no tiene ningún papel en esta enfermedad.

La transformación brusca en una leucemia aguda (crisis blástica) es ahora infrecuente y en caso de ocurrir sería muy grave y necesitaría ser tratada como tal (quimioterapia intensiva, trasplante de médula, etc.), pero en combinación con ITKs. En ocasiones, la enfermedad debuta de esta manera.

Quimioterapia

La quimioterapia tradicional ha sido sustituída por los ITKs, inhibidores de la tirosin kinasa.

Seguimiento y revisiones

El seguimiento es muy estricto y tecnificado, pero se utilizan poco las técnicas de imagen habituales en otros tumores. Aquí predomina la evaluación directa por parte del médico y el estudio minucioso de la evolución de la enfermedad mediante análisis genéticos de la sangre.

El primer objetivo es que la persona quede asintomática y que su análisis de sangre se normalice (respuesta hematológica). 

El segundo es que los análisis genéticos más antiguos dejen de detectar el cromosoma Ph (respuesta citogenética completa). Por último, se considera deseable que la enfermedad quede reducida al mínimo y que no sea detectable ni con técnicas de biología molecular como la reacción en cadena de polimerasa, (PCR cuantitativa) que habitualmente son capaces de detectar “una aguja en un pajar”, es decir 1 célula enferma entre más de 1.000 células sanas (respuesta molecular).

La respuesta molecular se clasifica en niveles en función del número de peldaños que se reduzca la enfermedad detectable con respecto al análisis previo (cada peldaño supone dividir aproximadamente por 10 el número de células detectadas tomando como referencia la unidad).

En este momento muchos investigadores piensan que cuanto más rápidamente se reduzca la enfermedad y menos quede, mejor será la evolución de los pacientes. Sin embargo, esta conclusión todavía no se debe considerar definitiva.