Tratamiento del mieloma múltiple

Existen diferentes posibilidades de tratamiento en el Mieloma Múltiple, incluso el “no tratamiento o vigilancia activa”. 

Las personas asintomáticas pueden no necesitar ningún tipo de tratamiento hasta que la enfermedad progrese. Hoy en día se están desarrollando estrategias de tratamiento anticipado en aquellos casos asintomáticos en los que todo indica que la persona va a comenzar a sentirse enferma en breve. 

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Elección del tratamiento

En la elección del tratamiento del Mieloma intervienen tanto la situación inicial de la enfermedad (síntomas, daños en los diferentes órganos, riesgos de fractura, etc.) como el estado de la persona enferma: edad, grado de conservación de las distintas funciones corporales (funcionalidad), enfermedades asociadas (comorbilidad), repercusión de la enfermedad en el momento de la toma de decisiones, etc.  

Hay algunas personas que no necesitan ningún tratamiento inicialmente, mientras que la mayoría necesitan tratamiento inicial y prolongado. 

En general, necesitan tratamiento las personas que presentan anemia, insuficiencia renal, elevación de los niveles de calcio en la sangre, o lesiones óseas.

¿Qué opciones existen?

Existen muy diferentes opciones para el tratamiento del Mieloma Múltiple: se dice habitualmente que es “una enfermedad poco curable pero muy tratable”.  

En los últimos años, los avances en el tratamiento han permitido conseguir expectativas de vida muy superiores a las de hace unas décadas, aportando además a los pacientes con largas supervivencias, buena calidad de vida para la mayoría de ellos. 

Por otra parte, hay que individualizar mucho los tratamientos en función de las características de la enfermedad (valorando en muchos casos los llamados índices pronósticos) y las de los propios pacientes, sobre todo la edad. 

Esto hace que existan muchas opciones diferentes de tratamientos, con diversas combinaciones terapéuticas, cada vez más eficaces, cómodas y mejor toleradas.  También es habitual que se proponga a los pacientes con frecuencia su participación en Ensayos Clínicos, ya que constantemente se están produciendo mejoras en los resultados terapéuticos de esta enfermedad. 

Quimioterapia, terapias dirigidas y Trasplante de Médula Ósea

Hay múltiples opciones de tratamientos sistémicos, como la quimioterapia, para tratar el mieloma múltiple
En la mayor parte de los casos, los tratamientos son combinaciones de diversos tipos de fármacos, quimioterápicos, terapias inmunomoduladoras, terapias dirigidas, corticoides y tratamientos de apoyo o soporte.

La quimioterapia convencional (Melfalán) y su combinación con corticoides (Prednisona) ha sido desplazada por otros medicamentos, muchos de ellos más nuevos que generalmente son más sofisticados, más eficaces (Bortezomib, Talidomida, Lenalidomida) cuya esencia terapéutica es producir una “inmunomodulación”, es decir, ayudar a que el sistema inmune combata a las células plasmáticas alteradas. Pero con frecuencia se combinan estos nuevos fármacos con terapias más antiguos (Melfalán, Prednisona, Dexametasona, Ciclofosfamida),  ya que en ocasiones los protocolos iniciales   son una buena opción para algunos pacientes concretos.

Trasplante de médula ósea

El trasplante a partir de células madre sanguíneas propias (trasplante autólogo de médula ósea) tiene un papel clave en el tratamiento de esta enfermedad, como una forma de mejorar tanto el grado de respuesta conseguido con la quimioterapia como su duración. 

En muchos casos hay que añadir a estos tratamientos, como parte del protocolo terapéutico, la realización de un Trasplante de Médula Ósea (TMO) o Trasplante de Progenitores de Sangre Periférica (TPSP). No en todos los pacientes está indicado, pero forma parte de muchas propuestas en las que se busca la remisión a largo plazo de la enfermedad, sobre todo en personas jóvenes.

En el momento actual, la estrategia de control de la enfermedad incluye un tratamiento prolongado para asegurar lo conseguido con la quimioterapia inicial. Salvo pacientes con más de 75 años, en general, se suele plantear el tratamiento combinado con la intención de complementarlo con un posterior trasplante de médula ósea o TPSP. Cualquiera de estas dos técnicas son opciones deseables y necesarias para conseguir la remisión de la enfermedad. 

Es decir, cada paciente recibe un tratamiento de inducción a la remisión, con un protocolo diferente en función de cada caso, seguido habitualmente de un Autotrasplante de sus propias células madre sanguíneas.  

Aunque es infrecuente, posteriormente a éste, se puede pautar en algunos casos una nueva combinación terapéutica de fármacos (quimioterapia con inmunomoduladores y/o terapias dirigidas) que variará en función de los protocolos previos: es lo que se llama el tratamiento de consolidación.  

También hay enfermos a los que a veces se pauta lo que se llama tratamiento de mantenimiento, pero este se indica, como siempre, tras valoración muy individualizada de la persona. 
Solo de forma excepcional es posible en algunas personas (habitualmente en pacientes muy jóvenes) que puedan recibir un trasplante por segunda vez. 

Trasplante de médula ósea de donante

Igualmente es muy raro que el TMO o TCPSP no sea de células del propio paciente, y en algunas ocasiones puede ser preciso acudir al Alotrasplante, en el que las células sanas a infundir en el enfermo proceden generalmente de familiares cercanos, y mucho más raramente son de Donantes No Emparentados (Trasplante Alogénico de DNE). 

El trasplante de médula ósea (o trasplante de progenitores hematopoyéticos) a partir de una persona sana (alogénico) es una opción de reserva para las personas con peor pronóstico y mejor estado general o que muestran resistencia al tratamiento convencional.

Tratamiento del Mieloma Múltiple en ancianos

Con bastante frecuencia las personas con el diagnóstico de mieloma múltiple tienen más de 75 años, por lo que pueden no ser candidatos al TMO. 

Esto puede ocurrir también en caso de enfermos con más de 65 años, dependiendo de su morbilidad o posibles problemas añadidos de salud. ES muy importante individualizar los tratamientos en cada enfermo, para que las terapias consigan el máximo de eficacia en el control de la enfermedad, pero minimizando los riesgos potenciales de esta terapia, que es muy agresiva.

Tratamientos de soporte o para situaciones especiales

A pesar de su gran heterogeneidad, por ser el mieloma múltiple en la mayoría de las ocasiones, una enfermedad de muy larga evolución y cronificada en el tiempo, con frecuencia son necesarios tratamientos de soporte a lo largo del proceso de enfermedad

También es posible que los diferentes momentos por los que pasan los pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad, puedan requerir tratamientos específicos, no ya para el control de la enfermedad, sino por complicaciones o situaciones de urgencia que puedan darse, etc.

Radioterapia

La radioterapia se utiliza en el tratamiento del Mieloma Múltiple para controlar el dolor óseo localizado, o para tratar plasmocitomas que comprimen órganos importantes (como la médula espinal), o que por su tamaño y localización amenazan con fracturar un hueso. 

Cirugía

La cirugía en el mieloma múltiple se usa para descomprimir órganos con carácter urgente o estabilizar fracturas.
Una variante menor de la cirugía es la inyección a través de una aguja de sustancias que endurecen y recomponen la forma de vértebras aplastadas (vertebroplastia, cifoplastia).

Esto puede ser necesario en algún caso en que por lesión litica de una vértebra (por ejemplo), existe riesgo de fractura ósea con la consiguiente posibilidad de sufrir compresión medular, lo que se considera una situación de urgencia a tratar, independientemente del tratamiento propio del mieloma múltiple.

Tratamientos de soporte

Con frecuencia son necesarios diversos tratamientos de apoyo para los huesos de los pacientes con mieloma múltiple  como sales de calcio, vitamina D y medicamentos intravenosos mensuales como son los Bifosfonatos, (Pamidronato,Zoledronato).  

Por supuesto, el tratamiento con analgésicos es una parte imprescindible para estos enfermos, ya que la afectación ósea mayoritariamente se manifiesta como dolores que hay que controlar. 

Cuando se encuentra clara afectación en otros órganos, se van a requerir otras terapias para controlar dichos problemas:

La proliferación de las células plasmáticas que pueden afectar al hueso, pero también a los tejidos de alrededor o comprimir las estructuras nerviosas cercanas, van a requerir un estricto control y tratamiento de posibles complicaciones (hipercalcemia, fractura ósea, dolor neuropático, …).

Cuando en un paciente aparece hipercalcemia, por ejemplo, se requiere actuar rápidamente e incluso en casos no leves se precisa ingreso hospitalario para su control.
  
Si existe afectación del riñón (por el acúmulo de proteínas) o bien problemas de disminución de los niveles normales de células sanguíneas, por ejemplo, se pueden presentar: insuficiencia renal, anemia, problemas en la coagulación, infecciones frecuentes, etc. Estos síntomas, pueden requerir medidas complementarías de soporte o preventivas: transfusiones, eritropoyetina, antibióticos, antitrombóticos, …etc.

Los especialistas serán los encargados de controlar, prevenir o tratar las posibles alteraciones, signos patológicos o síntomas que puedan ir surgiendo a lo largo del proceso de la enfermedad. 

Es por todo esto que los pacientes deben ser constantemente controlados y supervisados por los profesionales sanitarios del Servicio de Hematología y Hemoterapia. No solo a lo largo de todo el proceso de tratamiento, sino sea cual sea la fase en que los enfermos se encuentren, e independientemente del momento de la enfermedad, esté controlada o no.

Secuelas tras el Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple es una enfermedad crónica en la mayor parte de los pacientes, con mucha variabilidad en cuanto a tratamiento y pronóstico, existiendo -incluso dentro del mismo paciente- grandes variaciones en la evolución a lo largo del tiempo. 

Por todo esto, a veces no solo se requiere el control y revisión por parte de los hematólogos, sino que también es preciso ser tratados por otros profesionales en función de posibles secuelas o complicaciones provocadas por la enfermedad o los tratamientos. 

Algunos tratamientos para el Mieloma Múltiple producen una alteración duradera de la función de los nervios de los brazos o las piernas y requerirán ser valorados en Neurología, o bien Unidades del Dolor para tratamientos analgésicos específicos. 

También los aplastamientos de las vértebras por la enfermedad pueden producir daños irreparables en la médula espinal. En caso de que esto pueda ocurrir, es una urgencia médica que puede requerir cirugía (o técnicas intervencionistas) o tratamiento por un servicio de Traumatología. 
En caso de problemas de insuficiencia renal los pacientes han de ser vistos en Nefrología por si fuera preciso tratamiento de diálisis (o similar).

Las personas que reciben Pamidronato o Zoledronato deben mantener una buena higiene bucal y consultar a su hematólogo antes de cualquier intervención en la boca porque pueden desarrollar un grave problema (osteonecrosis de mandíbula) si no se toman algunas precauciones.