Cuidados de los síntomas principales

Los cuidados médicos y de enfermería se dirigen fundamentalmente al control y tratamiento de los síntomas más frecuentes. Los enfermos oncológicos pueden presentar a lo largo del proceso de enfermedad una gran variedad de síntomas y alteraciones, de diferente grado de intensidad, y con un origen multifactorial.

Para intentar controlarlos de la mejor forma posible es necesario determinar la causa del síntoma y valorar las posibles opciones de tratamiento, siempre buscando el máximo beneficio y confort para el paciente y la familia. El tratamiento debe ser eficaz, tener una pauta sencilla y de fácil administración, siendo, además, necesario un seguimiento riguroso de la respuesta, para evaluar posibles modificaciones de las terapias, según pueda variar la evolución del paciente.

Existen tratamientos para controlar la mayor parte de los síntomas. Por esto es importante informar al equipo sanitario de cualquier molestia, síntoma o problema que el enfermo pueda presentar, para que sean planificados los cuidados y terapias de forma individualizada.

Índice de contenidos:

• Debilidad y cansancio (astenia)
  • ¿Qué es la astenia?
  • Causas del cansancio o astenia
  • ¿Cómo se puede tratar la astenia?
• Pérdida de peso y de apetito. Síndrome de caquexia-anorexia
  • ¿Qué es la pérdida de apetito o anorexia?
  • ¿Cuáles son las causas y cómo se tratan?
  • ¿Qué es el síndrome caquexia-anorexia y cómo se trata?
• Control del dolor
  • Qué es el dolor y cuáles son sus causas
  • Causas del dolor
  • Formas de presentarse el dolor
  • Tratamientos para el dolor
  • Tratamientos analgésicos: Cuestiones prácticas

Conoce los cuidados de los síntomas principales en el final de la vida como la astenia, la pérdida de peso y apetito o el control del dolor.

Debilidad y cansancio (astenia)

¿Qué es la astenia?

Hablamos de astenia cuando aparece cansancio ante mínimos esfuerzos, sensación de debilidad física, con disminución de la capacidad de realizar las actividades cotidianas, no sólo a nivel físico, sino también mental -alterando funciones intelectuales (concentración, memoria…)-.  

Suele ser el síntoma más prevalente en los pacientes en fase de enfermedad avanzada, siendo habitualmente difícil de controlar y cuya intensidad va aumentando. 

Todo esto hace que sea un problema que limita mucho la calidad de vida y el confort del paciente, afectando a todos los ámbitos de su esfera biopsicosocial de forma progresiva.

Es difícil medir de forma objetiva la astenia, siendo esencial explorar adecuadamente las sensaciones y limitaciones del enfermo, y cómo están afectando a su calidad de vida con la finalidad de identificar y explorar sus posibles causas y aplicar la terapia adecuada si es posible. Del mismo modo, es importante valorar y medir los resultados de mejora del síntoma. 

Los profesionales podrán usar algunas de las diferentes escalas y test que consideren más adecuados para medir este síntoma, y así ver su evolución y valorar la respuesta a los diversos tratamientos.

Causas del cansancio o astenia

Son muchas las causas que van a producir la astenia: la propia evolución de la enfermedad oncológica, secuelas de los tratamientos activos previos, la existencia de posibles procesos puntuales de enfermedad o complicaciones concurrentes (anemia, deshidratación, infecciones …), enfermedades preexistentes, otros tratamientos farmacológicos, alteraciones psicoemocionales, problemas de sueño, …

Debido a sus múltiples causas, normalmente no es posible hacer desaparecer la debilidad y la consiguiente limitación física, funcional y social que se va instalando progresivamente en la vida del paciente.  

A esto se ha de añadir la percepción emocional de la vivencia, que tiene un componente subjetivo individual muy variable e importante, difícil de cuantificar.

¿Cómo se puede tratar la astenia?

Tras identificar causas tratables (anemia o alteraciones hematológicas, infecciones, cambios farmacológicos, etc.), se instauran las medidas adecuadas (transfusiones, antibióticos…)  y se reevalúa la sensación de astenia de nuevo en el paciente pasado un tiempo.

Cuando estas terapias no son suficientes, o no existen problemas identificados susceptibles de tratar y eliminar la causa, se hace necesario valorar tratamientos sintomáticos, es decir, dirigidos a minimizar el síntoma y mejorar la percepción del malestar que presenta el paciente. 

Las opciones para controlar el cansancio del paciente pueden necesitar tratamientos de tipo farmacológico, existiendo distintos medicamentos que los médicos pueden pautar dependiendo de la situación particular de cada persona (psicoestimulantes, corticoides, hormonas, …). 

Adicionalmente, es importante conocer que la realización de cierta actividad física o ejercicio físico moderado (siempre en base a las posibilidades y capacidad física de movilización que tiene la persona), puede mejorar esta situación en algunos pacientes, o al menos retrasa la aparición de astenia, o bien retarda su progresión a lo largo del tiempo.

Por todo lo anterior, igualmente es muy importante mantener los cuidados generales del paciente, sobre todo en lo relacionado con la adecuación de los periodos de reposo y descanso, así como control de los hábitos de un sueño reparador. 

De forma complementaria, el paciente puede beneficiarse del apoyo psicológico y emocional por parte de profesionales de la psicooncología. 

La astenia posiblemente no desaparece y progresa con el avance de la enfermedad. Repercute en el confort y autonomía del paciente, pero debe ser tratada con todas las opciones de forma integral, siempre adecuadas a la persona y según el momento en que esté de la enfermedad.

Es muy importante para el afrontamiento del paciente y su entorno, sobre todo en los últimos días de vida.

Pérdida de peso y de apetito. Síndrome de caquexia-anorexia

¿Qué es la pérdida de apetito o anorexia?

La pérdida de peso se asocia con frecuencia a la progresión de enfermedad oncológica. La anorexia es el nombre con el que se denomina a la pérdida o falta absoluta de apetito, que suele conllevar a una disminución de la ingesta, con lo que la cantidad de alimentos que come el paciente se va reduciendo, y con frecuencia facilita su pérdida de peso.

Tanto la anorexia como la pérdida de peso aparecen frecuentemente en los enfermos oncológicos que están en fase de enfermedad avanzada. 

Es muy importante entender que cuando un paciente presenta anorexia y/o pérdida de peso por su cáncer, y es incapaz de alimentarse e hidratarse como lo hacía antes de la enfermedad, se genera un estado de angustia y malestar que afecta de forma esencial a la persona, a sus cuidadores y a su entorno familiar. 

Existe la creencia de que si no se alimenta adecuadamente el paciente no tendrá fuerzas para luchar contra la enfermedad. Pero esto no es así. El paciente en fase avanzada de enfermedad no necesita la misma cantidad de alimentos y nutrientes que una persona sana, ya que tanto su actividad como sus necesidades se han reducido considerablemente. Se debe intentar que la comida sea un acto placentero, y disminuir la presión y la angustia del entorno sobre el enfermo, para que coma las cantidades “normales” hasta entonces, para poder mejorar.  

¿Cuáles son las causas y cómo se tratan?

Para intentar disminuir la anorexia y pérdida de peso en estos casos, hay que intentar identificar las posibles causas concretas para las que se posee un tratamiento eficaz.  Se deben siempre establecer unos cuidados generales que requiere todo paciente con enfermedad avanzada. Dentro de estos, adaptar unas pautas y medidas dietéticas específicas, con recomendaciones y pautas de alimentación e hidratación adaptadas a cada situación.

La pérdida de apetito y limitación para comer pueden ser debidas también a múltiples causas, añadidas al propio problema que es el avance de la enfermedad oncológica. 

Los síntomas más frecuentes son boca seca (xerostomía), dificultad para tragar (disfagia), náuseas y vómitos, y estreñimiento. 

Si por ejemplo, existe sequedad de la boca, alteraciones e irritaciones en la mucosa, dientes y/o parte superior del aparato digestivo, puede dificultarse la masticación, salivación y el acto de tragar o deglución.  

Si por ejemplo el enfermo tiene inflamación y/o irritación de la zona de la boca, encías, lengua, y/o llagas en la boca, puede necesitar tratamientos antibióticos o antifúngicos, enjuagues, analgésicos tópicos, etc. Una vez solucionada la irritación y dolor, es posible que pueda retomar su alimentación y dieta previa, quizá con adaptación en las cantidades y texturas de los alimentos.  

También puede haber problemas a nivel más bajo del tubo digestivo, apareciendo molestias en las digestiones, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarreas por malabsorción… Todo puede contribuir a la pérdida de peso y sensación de malestar e inapetencia. En esta situación, además de pautas dietéticas, pueden ser necesarios fármacos antieméticos (hacen desaparecer o disminuir las náuseas y los vómitos).  El estreñimiento a veces es muy intenso, por lo que con frecuencia ya se han pautado tratamientos para prevenir esta alteración. A pesar de todo, si con los cuidados generales y terapias propuestas, el enfermo no hace deposiciones regulares, es posible que el equipo tenga que prescribir alguna otra medicación añadida (laxantes, enemas).

Es habitual también que la falta de apetito provenga de situaciones de inestabilidad emocional, como pueda ser un estado depresivo o ansioso. Esto puede requerir terapias farmacológicas y apoyo psicológico, en función del momento de enfermedad en que se encuentre la persona.

¿Qué es el síndrome caquexia-anorexia y cómo se trata? 

En algunos casos, aparece además lo que llamamos caquexia: este síndrome consiste en un proceso de adelgazamiento y pérdida de peso muy intensos debido a la propia enfermedad (que suele asociarse también a síntomas intensos de debilidad, perdida de fuerza, astenia y anorexia), y que puede darse principalmente en algunos pacientes en los momentos de fase de final de su vida.

Por su parte, en las ocasiones en que existe el síndrome de caquexia-anorexia, éste no puede ser corregido ni se consigue frenar la pérdida de peso (por las alteraciones que la propia enfermedad provoca).  Es en estos momentos cuando son especialmente relevantes los cuidados generales del paciente, y a veces, de forma complementaria, los médicos pueden prescribir algún tipo de fármaco o medidas específicas que puedan ayudar a aliviar la angustia de esta situación. 

Debe ser consultado con el equipo sanitario cualquier duda sobre este problema para planificar los cuidados, adaptándolos a la evolución del paciente.

De nuevo, es precisa una valoración y atención integral, continuada, y adaptada en cada momento a la cambiante situación del paciente y las necesidades de su entorno.

Control del dolor

Qué es el dolor y cuáles son sus causas

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con enfermedad avanzada. Y está presente en la mayoría de las personas en fase de los últimos días de vida.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial según la definición de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en sus siglas inglesas). 

Es decir, el dolor es una percepción desagradable que tiene un componente físico y también emocional, por lo que es muy importante entender que es un síntoma difícil de medir debido al componente subjetivo. De esta forma, un estímulo doloroso puede ser percibido de forma muy diversa, no solo según su causa, sino también según la experiencia vital y emocional de la persona.

Causas del dolor

Los pacientes pueden presentar dolor debido a la propia enfermedad oncológica (infiltración tumoral de alguna víscera o de raíces nerviosas, metástasis en huesos…).

También puede presentarse como consecuencia de algunos tratamientos (secuelas de una cirugía, o tras tratamiento de radioterapia, por ejemplo).

A veces pueden aparecer relacionados con su situación de inmovilidad y debilidad general (dolores óseos, úlceras por inmovilidad, herpes zóster, etc.). 

No hay que olvidar otras posibles enfermedades o problemas de salud que sean causa de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente (artrosis, artritis, …).

Es muy importante valorar toda la historia clínica del paciente, para poder diferenciar posibles causas previas a la enfermedad oncológica, y relacionadas con el cáncer y sus tratamientos, con la finalidad de pautar un plan analgésico adecuado a la persona. 

Formas de presentarse el dolor

Por tanto, Es imprescindible pedirle al paciente que especifique en la medida de lo posible cómo es su dolor: 

• Descripción general: si es una molestia desagradable de forma de dolor sordo, desasosegante, inespecífico; o bien si es un dolor intenso localizado en zonas concretas del cuerpo, con alguna característica especial, y a veces se acompaña de otras molestias (náuseas, sudoración…). Es importante identificar si se nota como una puñalada, o es una sensación de presión, o se percibe como una quemazón, o sensación de descarga eléctrica, escozor, hormigueo, …
• Localización: si el dolor es difuso (por ejemplo, a nivel abdominal o lumbar); o bien está focalizado o localizado en una zona concreta (un brazo, un pie…); y si se irradia o extiende a alguna otra zona específica (hacia la ingle, hacia la cintura…).
• Forma de presentación: Si la sensación dolorosa es crónica, estable y se siente de forma casi permanente, desde hace tiempo; o si ocurre de forma puntual, aguda, que aparece y desaparece.  Igualmente es importante detectar si es recurrente (desaparece, pero vuelve a aparecer tiempo después), y si parece ser desencadenada por algún estímulo o causa identificable (con la ingesta de comida, al movilizarse la persona…), o no. 
• Duración el dolor y formas de aliviarlo: está permanente o casi todo el día, son dolores de unos minutos u horas de duración, desde cuándo lo nota, y si se mejora con alguna cuestión (con el descanso o sueño, con actividades de algún tipo).
• Intensidad del dolor: para medir la intensidad del dolor de cada enfermo se pueden utilizar escalas sencillas, visuales o numéricas, que de forma subjetiva permiten cuantificar o graduar el dolor (ejemplo: describir el dolor en una escala del uno al diez). 
• Impacto en las actividades de la vida cotidiana: hay que conocer de forma precisa si el dolor limita la movilidad del paciente, su autonomía personal (sobre todo en lo referente a sus cuidados de higiene, alimentación); y si afecta o limita (y en qué manera), su vida familiar y social.

En cualquier caso, hay que hacer caso al paciente que tiene dolor, no infravalorarlo. También es importante recordar que cada persona presenta una sensibilidad o umbral del dolor diferente, que hay que registrar en su historia clínica, analizando la repercusión sobre su calidad de vida.

Tratamientos para el dolor

Debido a todos los tipos y formas de presentarse este síntoma, y en base también a sus múltiples causas, el tratamiento analgésico debe plantearse desde una perspectiva multiprofesional, y basarse en los cuidados integrales del paciente pudiendo ser reevaluado y modificado a lo largo de la enfermedad.

Como terapia global, el enfermo probablemente necesitará fármacos analgésicos, de forma estable, o periódicamente para minimizar un dolor de base o crónico. Con frecuencia se necesitan también fármacos u otras medidas para controlar dolores que aparecen de forma aguda, repentinamente, de forma ocasional, a veces relacionados con situaciones cotidianas (al movilizarse, con la tos…).  

También es posible que se requieran otros fármacos o técnicas analgésicas complementarias: tratamientos para el insomnio (un paciente que no tiene un sueño reparador normalmente tiene más difícil el control de su dolor, y esto suele provocar de nuevo más dificultad para dormir); o bien técnicas analgésicas algo más complejas (una infiltración o bloqueo analgésico de una zona nerviosa, por ejemplo). 

Adicionalmente pueden utilizarse técnicas de fisioterapia (para movilizaciones específicas de pacientes inmovilizados, o rehabilitación de lesiones residuales por terapias oncológicas).

Además, estas intervenciones pueden complementarse, si fuera necesario con otras terapias de soporte y apoyo psicológico (técnicas de relajación, por ejemplo); así como con las adecuadas medidas de apoyo social y espiritual que se estimen.

Es esencial igualmente tener en cuenta que el dolor va a ser un síntoma muy cambiante a lo largo del proceso de enfermedad, por lo que se requiere de una evaluación constante, con las modificaciones necesarias (en cuanto a los diversos tipos de terapias, ajustes de dosis y técnicas o vías de administración farmacológicas…).

Por estas razones, los cuidados paliativos oncológicos y entre ellos el control del dolor, deben ser provistos por un equipo multiprofesional que facilite la atención integral necesaria para el enfermo. No se debe olvidar el papel de los cuidados familiares, y por supuesto la escucha y comunicación fluida son parte imprescindible de esta terapia.

Tratamientos analgésicos: Cuestiones prácticas

La mayor parte de los pacientes oncológicos con necesidad de terapias analgésicas va a requerir:

• Uno o varios fármacos, generalmente suministrados por boca, que es lo más cómodo para su situación; pero si esto no fuera posible, pueden valorarse otras vías de administración (tópica en parches, subcutánea, …)
• Dosis individualizadas y lo suficientemente potentes para controlar el dolor de tipo crónico en toda su intensidad el máximo tiempo posible, y al menos casi totalmente, en función de la valoración inicial del dolor.  No hay que “aguantar el dolor y tratarlo solo cuando ya éste es muy intenso para no acostumbrarse”.
• Pautas de tratamiento regular, no hay que saltarse ninguna dosis en el tratamiento del dolor de base, ni intercambiar fármacos, o abandonarlos cuando no se note dolor. “El fármaco no debe administrarse sólo cuando duela”. Los fármacos pautados específicamente para la situación de dolor agudo puntual (por ejemplo, en los casos de dolor agudo añadido al dolor crónico) hay que usarlos según haya indicado el equipo sanitario, siempre respetando las dosis, indicaciones y limitaciones propuestas.
• Utilizar analgésicos todo el tiempo que sea necesario, ya que los tipos y dosis que pueden utilizarse en un enfermo son muy diversas (pueden ser analgésicos leves, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos menores o mayores, …). Además, estos pueden cambiar a lo largo del tiempo, pero nunca deben abandonarse basándose en la falsa creencia de que “el cuerpo se acostumbra y luego no hacen efecto”.
• Diferentes opciones terapéuticas complementarias según las necesidades y evolución del síntoma a lo largo del proceso de enfermedad. Pueden usarse pastillas, y además infiltraciones de alguna zona, y radioterapia con fin analgésico si es preciso… 
• Reevaluación y ajuste constante de los tratamientos, sus pautas, dosis y forma de administración; en función de la evolución del paciente, y de la posible aparición de efectos secundarios y/o interacciones de éstas y otras terapias.
• Comunicación fluida y constante con el personal sanitario para seguir los planes de tratamiento, si aparecen dudas o problemas nuevos (cualquier efecto indeseado, o síntomas que puedan aparecer), o si el dolor no se controla según lo esperado.