¿Qué es el cáncer de testículo?
El cáncer de testículo es el tumor maligno que se desarrolla en el tejido testicular. En realidad, existen varios tipos de cáncer de testículo como veremos a lo largo de esta sección. Esto se debe a que dentro del testículo existen diversos tipos de células, pudiendo originarse en cada tipo de ellas un cáncer de características distintas entre sí. Esto es importante, ya que puede tener implicaciones desde el punto de vista del tratamiento y del pronóstico.
El cáncer de testículo no es frecuente, representa el 1,05 % de los cánceres en el varón y el 5 % de los tumores urológicos. Generalmente se presenta en hombres jóvenes (generalmente entre 20 y 40 años). Su tratamiento ha tenido avances importantes en los últimos años, lo que ha propiciado que el cáncer de testículo sea el tumor maligno sólido con mayores posibilidades de curación.
¿Cómo se produce el cáncer testicular?
El cáncer testicular es consecuencia de una alteración en la división de las células testiculares y se origina a partir de una diferenciación alterada de las células germinales fetales. Como hemos visto anteriormente, en el testículo existen diversos tipos de células distintas. Entre ellas, unas producen hormonas masculinas, otras producen los espermatozoides etc.
Teniendo en cuenta que, por ejemplo, la producción de espermatozoides es continua, nos daremos cuenta de la cantidad de divisiones celulares que se están produciendo en el testículo. Esto requiere de unos mecanismos de control y de regulación muy complejos para que se efectúe de manera correcta y adecuada en número y tiempo. Cuando esta regulación de la división de las células está alterada, puede producirse una división incontrolada de las mismas, pudiendo originar cambios tan importantes que desemboquen en un cáncer.
Esto implica una división incontrolada y que estas células adquieran la capacidad de infiltrar los tejidos vecinos y ser capaces incluso de poder vivir en otros órganos distintos a los de procedencia (metástasis).
Incidencia del tumor testicular
El cáncer de testículo es un tumor que aparece sobre todo en hombres jóvenes y, generalmente es de buen pronóstico. Incluso los estadios más avanzados pueden ser curables, con cirugía y quimioterapia y/o radioterapia. Es el cáncer más común en hombres jóvenes, de 15 a 35 años de edad. El pico de incidencia para los tumores no seminomatosos se produce alrededor de los 30 años de edad y en los seminomas puros en la cuarta década de la vida.
Incidencia global del cáncer testicular
La incidencia va aumentando, aunque no están claras sus causas. Según datos de la IARC (International Agency for Resarch on Cancer) , el número de casos nuevos o incidencia en 2018 en todo el mundo se estima en 71105 hombres, lo que supone una tasa de 1,8 por 100.000 habitantes y de 1,7 por 100.000 ASR (age-standarized rate = tasa relativa ajustada por edad). Representa el 1 % de todos los tumores malignos del varón.
Actualmente, la mayor incidencia continúa siendo en el Norte de Europa, si bien, la diferencia con otros países se va acortando. Sin embargo, está aumentando en EEUU, así como en Costa Rica, Croacia y Eslovaquia. Las tasas más bajas se encuentran en Europa del Este, Asia, África y Sudamérica.
Incidencia en España
Según datos del Observatorio del Cáncer de la AECC, la incidencia en España estimada (número de nuevos casos de cáncer de testículo) en el año 2019 será de 1105 casos, lo que le sitúa en el lugar nº 26 entre todos los tumores y en el puesto 19 entre los cánceres del varón. Esto supone una tasa de incidencia de 5/100.000 varones.
Sin embargo, la mortalidad estimada de estos cánceres de testículo se sitúa en 33 casos en el año 2019.
Por lo tanto, la diferencia entre los casos detectados y la mortalidad es muy evidente, por lo que la conclusión es clara: La mayoría de los cánceres de testículo se superan.
Etapas del cáncer testicular
Una vez que se ha diagnosticado el cáncer, se hacen pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado del testículo a otras partes del cuerpo y y conocer en cuál de las etapas del cáncer testicular se sitúa el paciente. De esta forma se puede planificar el tratamiento más adecuado a cada caso.
¿Cómo se clasifica?
Para la clasificación de los tumores testiculares desde el punto de vista clínico, las Guías Europeas de la Asociación Europea de Urología recomiendan, con un grado de recomendación fuerte, la realización de las siguientes pruebas:
- Marcadores tumorales séricos: α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana (HCG) y lactacto deshidrogenasa (LDH).
- Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis.
- Ecografía del testículo contralateral.
- Gammagrafía ósea o Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de columna: En el caso de síntomas.
- TAC o RMN cerebral: En caso de síntomas, pacientes con enfermedad metastásica con múltiples metástasis pulmonares o valores elevados de β-HCG.
En algunos casos llevar a cabo investigaciones sobre la fertilidad del paciente.
Generalmente se emplea el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), el cual se basa en cuatro puntos (en el caso de los tumores testiculares) :
- T: Se refiere al tamaño del tumor y si afecta a estructuras vecinas.
- N: Hace referencia a la existencia de ganglios linfáticos afectos próximos al tumor.
- M: Si existen o no metástasis. Los lugares más frecuentes de metástasis en el cáncer de testículo son los ganglios linfáticos a distancia, huesos, hígado y pulmón).
- S: Marcadores tumorales (después de la orquiectomía-extirpación del testículo): Si existe elevación o no de marcadores tumorales en sangre como la LDH (lactato deshidrogenasa), la gonadotropina coriónica humana (HCG) y la alfafetoproteína (AFP).
Con una c antes de la cT se indica que es un estadio clínico y con una pT que se trata de un estadio patológico, es decir, con comprobación anatomopatológica.
Estadios del cáncer de testículo
Combinando toda esta información, el tumor de testículo se clasifica en varios estadios que, se utilizan para establecer el pronóstico y el tipo de tratamiento que es necesario.
- Estadio 0: Corresponde a un pTIS (“in situ”). El cáncer se encuentra confinado en los túbulos seminíferos del testículo. No afecta a otras partes del testículo, no habiendo ganglios afectos ni metástasis ni aumento de los marcadores séricos tumorales.
- Estadio I: el cáncer está limitado al testículo. El tumor puede tener cualquier tamaño y afectar o no a estructuras adyacentes. No hay extensión a ganglios ni metástasis.
IA: El cáncer está confinado a testículo. No hay ganglios afectos ni metástasis. Los marcadores son normales. Sin evidencia de invasión linfovascular microscópica.
IB: El cáncer está ya fuera del testículo (localmente más invasivo). No hay ganglios afectos ni metástasis. Los marcadores son normales.
IS: Cualquier tamaño del tumor, afectando o no a estructuras adyacentes, sin afectación ganglionar ni metástasis. Al menos un marcador tumoral elevado después de la orquiectomía.
- Estadio II: el cáncer incluye el testículo y los ganglios linfáticos cercanos al testículo. Cualquier tamaño de tumor. Hay algún ganglio afectado, pero no metástasis.
IIA: Cualquier tamaño de tumor, están afectados entre 1 y 5 ganglios linfáticos y éstos son menores de 2 cm. No hay metástasis. Marcadores normales S0 o uno elevado S1.
IIB: Cualquier tamaño del tumor, al menos un ganglio afectado entre 2 y 5 cm de tamaño, o bien ha crecido fuera del ganglio o más de 5 ganglios afectados. No metástasis. No hay marcadores elevados S0 o al menos está uno aumentado S1.
IIC: Cualquier tamaño del tumor, por lo menos un ganglio afectado de más de 5 cm. No hay metástasis. Marcadores normales S0 o al menos uno aumentado S1.
- Estadio III: el cáncer invade más allá de los ganglios cercanos al testículo. Cualquier tamaño de tumor y de afectación ganglionar con metástasis.
IIIA: Cualquier tamaño de tumor y de afectación ganglionar con metástasis a ganglios linfáticos distantes o a los pulmones. Con niveles de marcadores normales (S0) o al menos alguno elevado (S1).
IIIB: Cualquier tamaño de tumor y de afectación ganglionar, pero sin metástasis. Al menos uno de los marcadores está muy elevado (S2), o bien cualquier tamaño del tumor con o sin afectación ganglionar próxima, pero con afectación ganglionar a distancia o en pulmones y al menos uno de los marcadores está muy elevado (S2).
IIIC: Cualquier tamaño del tumor con afectación ganglionar próxima, sin metástasis a distancia, pero con al menos un marcador muy elevado (S3) o bien cualquier tamaño de tumor con o sin afectación ganglionar próxima al tumor, pero con afectación de ganglios a distancia o en pulmones y al menos un marcador muy elevado o bien cualquier tamaño del tumor, con o sin afectación ganglionar a distancia con afectación a distancia distinta a ganglios linfáticos o pulmones, con o sin alteración de los marcadores tumorales.
Como se puede observar, no existe un estadio IV en este tipo de tumores.
En función del tipo de tumor se han actualizado estas clasificaciones. Tomando como referencia el artículo de Magers MJ et al mostramos las modificaciones más importantes:
Seminoma puro:
- T1a: Tumor menor de 3 cm.
- T1b: Tumor mayor de 3 cm.
- Invasión del epidídimo se considera más un T2 que un T1.
- La invasión de los tejidos blandos del hilio testicular se considera T2
- La invasón discontinua linfovascular del cordón espermático se considera M1
- La existencia de tumor contiguo dentro del cordón espermáticose considera pT3.
- La invasión no contigua dentro del cordón espermático no afecta
- la etapa T y es más bien considerada invasión linfovascular (es decir, pT2) o una metástasis (es decir, M1).
Grupos de riesgo del cáncer de testículo
Según el IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) se establecen los siguientes grupos de riesgo.
Enfermedad de bajo riesgo
- Seminoma: cualquier sitio de tumor primario + sin NPVM + cualquier nivel de marcador tumoral (hCG, LDH) α-feto normal.
- No seminoma: testículo o tumor primario retroperitoneal + sin NPVM + niveles de marcadores tumorales de buen pronóstico (AFP
Enfermedad de riesgo intermedio
- Seminoma: cualquier sitio de tumor primario + NPVM + cualquier nivel de marcador tumoral (hCG, LDH) α-feto normal
- No seminoma: testículo o retroperitoneal primario + sin NPVM + niveles de marcadores tumorales de riesgo intermedio (AFP 1000-10,000 ng / mL, hCG 5,000-50,000 mIU / mL, LDH 1.5-10 × límite superior de la normalidad)
Enfermedad de alto riesgo
- Seminoma: no hay casos de alto riesgo
- No seminoma: tumor primario mediastínico O NPVM O niveles de marcadores tumorales de alto riesgo (AFP> 10,000 ng / mL, hCG> 50,000 mIU / mL, LDH> 10 × límite superior de lo normal)
- NPVM: No hay metástasis pulmonares o viscerales.
¿Cómo están divididos los tipos de cáncer de testículos?
La distinción entre seminomas y no seminomas es importante desde un punto de vista del pronóstico, posibilidad de ocasionar metástasis y de la planificación del tratamiento. También existen los tumores mixtos.
TUMORES GERMINALES
La neoplasia intratubular de células germinales (IGCN) es una lesión premaligna, no invasiva de los tumores de células germinales. También se le llama CIS (Carcinoma “In Situ”) de los testículos. Sin tratamiento, la mitad pueden desarrollar un tumor de células germinales.
Tumores seminomatosos o seminoma
Los seminomas son tumores que se originan en las células germinales (las que producen los espermatoziodes) inmaduras, de crecimiento lento y representan alrededor del 50% de los casos, de los cuales el 75% son de estadio 1.
Los seminomas tienden a estar confinados al testículo puesto que se propagan relativamente despacio, y a través del sistema linfático. Suelen ser los más habituales entre el segmento de pacientes de mayor edad (adultos). También es el tipo más frecuente entre los pacientes con antecedentes de criptorquidia (testículos no descendidos a la bolsa escrotal).
- Seminoma clásico: Representa el 95 % de los seminomas. Suele presentarse en varones de 30 a 40 años de edad.
- Seminoma espermatocítico: Representa el 5 % de los seminomas. Aparece en edades más tardías (mayores de 50 años). Tienen pocas probabilidades de producir metástasis y su crecimiento es lento.
Marcadores: El 10 % de los seminomas puede presentar niveles elevados del marcador tumoral βHCG (Gonadotropina Coriónica Humana), pero no producen α-feto proteína.
Tumores no seminoma
Los tumores no seminomas, por el contrario, proceden de células germinales más maduras que se propagan con mayor rapidez, y engloban a varios subtipos, pero se tratan de forma similar. Pueden presentarse como formas puras o mixtas. Engloban diversos tipos como los siguientes:
- Carcinoma embrionario, es tipo más común, aunque normalmente aparece junto con otros tipos. Si predomina en el tumor, es un factor de riesgo de micrometástasis. Marcadores: Puede producir βHCG y/o α-feto proteína
- Tumor de saco vitelino (también conocido como tumor del seno endodérmico), es el tipo más común en los niños (10 años), en los que se cura con mucha más facilidad que en los adultos. Puede presentar metástasis por vía hematógena (a través de la circulación sanguínea). Marcadores: Puede presentar aumento de la βHCG y/o α-feto proteína.
- Coriocarcinoma, es un tipo muy poco frecuente (1%). Dado su facilidad de diseminación por la sangre, es uno de los subtipos más agresivos, pudiendo presentar metástasis en varias localizaciones como en pulmones y deben realizarse pruebas de imagen cerebrales. Marcadores: Secreta siempre βHCG, pero nunca α-feto proteína.
- Teratoma: Generalmente presenta áreas con quistes. Tiene elementos de las tres capas del desarrollo embrionario (endodermo, mesodermo y ectodermo) por lo que puede tener varios elementos histológicos distintos. Produce invasión local y debe ser extirpado mediante cirugía para su curación, debido a su quimio y radioresistencia.
- Teratoma Inmaduro.
- Teratoma maduro, son células adultas premalignas que rara vez se extienden, pero que pueden transformarse en otro tipo.
TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
Este tipo de tumores representan aproximadamente el 4 % de los tumores testiculares.
- Tumores de células de Leydig y de Sertoli: Aproximadamente sólo el 10 % de estos tumores son malignos. Suelen tener un buen pronóstico y ser curables con la orquiectomía. Las metástasis son infrecuentes. Estos tumores pueden secretar andrógenos (hormonas masculinas) o estrógenos (hormonas femeninas), por lo que los síntomas pueden variar en función de ello y de la edad de presentación. En los niños prepúberes pueden provocar síntomas virilizantes o feminizantes, según la hormona producida. En los adultos, los que producen andrógenos no suelen producir cambios, en cambio, los que producen estrógenos pueden afectar a la potencia sexual, líbido o incluso producir feminización.
- Tumores de células de la granulosa: Suelen diagnosticarse en el periodo neonatal. Son predominantemente benignos . Muy excepcionalmente pueden verse en adultos y ser malignos. Algunos pueden secretar estrógenos.
OTROS TUMORES
- Linfoma: El linfoma testicular primario, es decir, originado en el testículo es poco frecuente y suele presentarse en hombres mayores de 60 años. Sin embargo, el linfoma secundario o metastásico en los testículos es el tumor secundario más frecuente de los testículos, puede presentarse de forma bilateral y en varones mayores de 50 años. Es el tumor más frecuente en varones mayores, pero en total representa el 5 % de los tumores de testículo y el 1–2% de todos los linfomas no Hodgkin .
- Gonadoblastoma: Es un tumor muy poco frecuente, que se presenta casi de forma exclusiva en pacientes con disgenesia gonadal secundaria a trastornos de diferenciación sexual. Es benigno, pero con un alto riesgo de transformación maligna.
- Miscelánea: Hay casos esporádicos descritos en la literatura de tumores del cordón espermático, anejos testiculares, etc. También hay casos muy excepcionales de metástasis de otros tumores en el testículo (páncreas , colorectal , etc.