Quistes y nódulos en el pecho: Patología benigna del cáncer de mama

Los quistes y nódulos en el pecho son enfermedades benignas de la mama que suponen un amplio abanico de situaciones clínicas que pueden causar dolor en la mama, tumoración palpable o secreción por el pezón.

 

Los fibroadenomas y quistes en el pecho son las causas más frecuentes de masa palpable en la mama.

El 90% de los nódulos en mujeres jóvenes se deben a patología benigna. No obstante es necesario realizar un diagnóstico adecuado.

La causa más frecuente de nodularidad y dolor en la mama es la alteración fibroquística de la misma, lo que ocurre aproximadamente en el 60% de las mujeres premenopáusicas.

Las hormonas regulan el crecimiento de esta glándula, su maduración y diferenciación tisular por lo que pueden influir en el desarrollo de enfermedades benignas.

 

Síntomas de los quistes en el pecho

Los síntomas aquí descritos generalmente se deben a una enfermedad benigna de la mama, no obstante, no dudes en consultar a tu médico si presentas alguno de ellos.

 

Dolor en las mamas

La mama puede doler como consecuencia de los cambios que sufre debido a la influencia hormonal.

Habitualmente es de carácter leve o moderado y tiene una aparición relacionada con el ciclo menstrual, generalmente en los días previos a la menstruación. El dolor suele ser bilateral y cíclico.

Se estima que está presente en el 65% de las mujeres premenopáusicas en algún momento de su vida.

El dolor mamario unilateral, no cíclico, puede estar en relación con alteraciones en la pared torácica y con traumatismos previos.

En la mastopatía fibroquística el dolor puede ser continuo durante el ciclo menstrual, exacerbándose en los días previos a la menstruación. Otro tema diferente es el dolor mamario durante el embarazo o la lactancia o el debido a infecciones.

Para realizar un buen diagnóstico es necesario realizar una historia clínica completa y exploración física. En ella es importante valorar la presencia de nódulos, eritema en la piel, calor local, estado del pezón y ver la presencia o no de secreción por el pezón. Una masa o nódulo en la mama puede ocasionar dolor, pero no es la forma más frecuente de presentación de un cáncer de mama.

Sólo el 15% de las mujeres que se diagnostican de cáncer de mama refieren dolor en la misma. Las mujeres con mastodinia y edad inferior a 35 años, sin masa palpable y sin secreción por el pezón generalmente no necesitan la realización de estudios adicionales. Solamente las que tengan historia familiar de cáncer de mama o hallazgos en la exploración clínica pueden ser sometidas a exploraciones como la mamografía o la ecografía mamaria.

En las mujeres con edad superior a 35 años se puede evaluar la realización de mamografía, complementada o no con una ecografía mamaria.

 

Secreción por el pezón

Las mujeres en edad reproductiva pueden tener secreción por el pezón en un 50 a 80% de los casos.

La secreción normal es la leche y el calostro. La secreción de leche no relacionada con el embarazo y lactancia se llama galactorrea.

La prolactina es la hormona que fisiológicamente induce la producción y secreción de leche.

Algunos fármacos pueden alterar los niveles de prolactina induciendo producción de leche. Por ejemplo los anticonceptivos y los antidepresivos, entre otros. Algunas enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo, muy raras, pueden asociarse a galactorrea. La mamografía no suele ser necesaria para el diagnóstico.

La mayoría de las descargas por el pezón aisladas se deben a patología benigna de la mama. Se estima que solo un 5% de los casos de secreción por el pezón están asociados a cáncer de mama. En estos casos la secreción suele ser sanguinolenta, unilateral, asociado a masa palpable, y, generalmente, en mujeres con edad superior a los 40 años.

La secreción de un producto diferente a la leche puede deberse a alguna patología. La secreción levemente coloreada o transparente es típicamente debida a un papiloma.

Si la secreción es sanguinolenta o sero-sanguinolenta, espontánea y unilateral debe descartarse la presencia de un cáncer de mama.

La edad en que esto ocurre es un factor predictivo de tumor. Este riesgo es del 3% en mujeres con edad inferior a 40 años, del 10% entre 40 y 60 años y del 32% por encima de esta edad.

La historia clínica y la exploración física son esenciales para realizar un diagnóstico. Si se toca alguna masa se debe continuar el estudio con mamografía y, eventualmente, ecografía, completándose el estudio, si es necesario, con biopsia. La citología de la secreción mamaria puede ser útil, especialmente para diferenciar las lesiones proliferativas de las inflamatorias.

Otras exploraciones a evaluar son la Resonancia Nuclear Magnética y en casos muy concretos la galactografía y/o ductoscopia.

Nódulos y quistes en la mama - Mujer desnuda tapándose el pecho

Diagnóstico  

¿Qué es BI-RADS?

El Colegio Americano de Radiología junto al Instituto Nacional del Cáncer Americano elaboraron, en 1993, un método, llamado BI-RADS para estandarizar el informe mamográfico y reducir la confusión en su interpretación.

 

Tipos de mamas según mamografía

Desde el año 2003 el método BI-RADS también se aplica al diagnóstico por ecografía y Resonancia Nuclear Magnética. Se establecen cuatro modelos de mamas, según la mamografía:  

  • Tipo 1: Mamas de predominio graso.
  • Tipo 2: Mamas de densidad media con densidades fibroglandulares aisladas.
  • Tipo 3: Mamas heterogéneamente densas. Aquí la sensibilidad de la mamografía para detectar lesiones ya es menor.
  • Tipo 4: Mamas con tejido extremadamente denso, el cual podría oscurecer una lesión.

 

Clasificación de lesiones mamarias

Las lesiones mamarias halladas en la mamografía se clasifican en tres grupos:  

  • Masas.
  • Microcalcificaciones.  
  • Distorsión de la arquitectura.

Las masas se subclasifican en función de su forma (redondas, ovaladas, lobuladas o irregulares), borde (circunscritas, lobuladas o especuladas) y densidad.

 

Las microcalcificaciones en función de su morfología y distribución.

Se distinguen tres tipos de microcalcificaciones, las típicamente benignas, las de grado intermedio o sospechosas y las de alta sospecha de malignidad. Según todos estos parámetros se establecen siete categorías diagnósticas:

  1. Categoría 0: diagnóstico incompleto. Se necesita completarlo.
  2. Categoría 1: mamografía normal.
  3. Categoría 2: alteraciones benignas. No es necesario realizar ningún seguimiento especial.
  4. Categoría 3: alteraciones probablemente benignas. Se aconseja seguimiento mamográfico más estrecho.
  5. Categoría 4: alteraciones sospechosas de malignidad. Se requiere la realización de biopsia.
  6. Categoría 5: alteraciones altamente sospechosas de malignidad. Se requiere la realización de biopsia.
  7. Categoría 6: malignidad confirmada.

 

¿Qué hacer cuando se encuentra una anomalía?

El diagnóstico debe hacerse con mamografía y las exploraciones complementarias necesarias. Si el nódulo mamario es típicamente benigno se realizarán los controles rutinarios.

Si el nódulo es probablemente benigno (categoría 3) se realizará una ecografía mamaria. Con ello se puede diagnosticar un quiste, en cuyo caso no es necesario realizar nada más. Si se trata de un quiste complicado se debe realizar aspiración y biopsia. Si se confirma que es un nódulo probablemente benigno se debe recurrir a un seguimiento periódico, cada 6 meses.

Si el nódulo mamario es sospechoso se realizará ecografía mamaria y biopsia.  En el caso de detectarse microcalcificaciones, si estas son típicamente benignas no hay que hacer nada fuera de los controles de rutina. Si las microcalcificaciones son probablemente benignas es necesario realizar un seguimiento mamográfico periódico, cada 6 meses. En el caso de que sean sospechosas se debe realizar una biopsia.

 

DIAGNÓSTICOS HISTOLÓGICOS

Las enfermedades benignas de la mama pueden ser clasificadas, según la histología, en no proliferativas o proliferativas.

  • Alteraciones histológicas no proliferativas
  • Alteraciones histológicas proliferativas.
    • Hiperplasia epitelial ductal
    • Hiperplasia ductal atípica
    • Carcinoma ductal in situ
    • Neoplasia lobulillar in situ

 

Alteraciones no proliferativas

Se llama enfermedad fibroquística, o cambios fibroquísticos, a la presencia de quistes o al incremento del tejido del estroma de la mama, los fibroadenomas.

Es una variante de la normalidad. Aparece en el 60% de las mujeres premenopáusicas.

Si existe una historia familiar de cáncer de mama se debe realizar un seguimiento más estrecho de esta patología.

 

Alteraciones proliferativas

El cáncer de mama puede ser el último paso en un proceso progresivo de malignización de células de los ductos y lobulillos de la mama, que van acumulando alteraciones moleculares múltiples.

Así una hiperplasia epitelial ductal puede progresar a una hiperplasia ductal atípica, después a carcinoma in situ y, finalmente, a carcinoma ductal infiltrante, que es el tipo histológico más común de los cánceres de mama.

De manera similar el carcinoma lobulillar infiltrante estaría precedido por la hiperplasia lobulillar atípica y el carcinoma lobulillar in situ. Las mujeres con hiperplasia ductal tienen un riesgo relativo de desarrollar cáncer del 1,9%. En el caso de hiperplasia ductal atípica ó hiperplasia lobulillar atípica este riesgo relativo se eleva a 4,3%-5,3%.

 

Tratamiento

El tratamiento de los cambios fribroquísticos es controvertido. La decisión de tratar depende de la sintomatología, intensidad y duración de la misma. En muchos casos los síntomas desaparecen en un plazo de tiempo.

El dolor puede tratarse con analgésicos. La indicación de cirugía en los fibroadenomas debe ser muy individualizada.

En el caso de las lesiones proliferativas el tratamiento debe ser quirúrgico.

En el capítulo de Tratamiento del Cáncer de mama se habla del tratamiento de los carcinomas in situ.

 

Tipos

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una proliferación de células malignas epiteliales que crece en el interior de los conductos, sin evidencia de invasión a través de la membrana basal.

Se trata claramente de una lesión precursora de cáncer de mama infiltrante, con un riesgo relativo de 8-11.

La incidencia de esta situación clínica ha aumentado mucho en los últimos años debido a la realización de campañas de cribado mamográfico. Actualmente supone el 20% de los tumores de mama.

En los países donde se realiza cribado aproximadamente el 85% de esta situación clínica se diagnostica exclusivamente por mamografía. Solamente un 10% de los casos se presenta como una masa palpable o telorragia.

Los CDIS se clasifican en bajo grado, grado intermedio o alto grado según el grado de atipia celular, número de mitosis y focos de necrosis.

La clasificación pronóstica de Van Nuys se basa en el grado nuclear y la presencia de necrosis.

 

HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL 

La Hiperplasia Epitelial Ductal es una lesión proliferativa benigna constituida por una mezcla de células normales. En su mayor parte no expresan receptores de estrógeno.

No suele dar manifestaciones mamográficas a excepción de los casos infrecuentes que se presentan con microcalcificaciones.

No es una lesión precursora obligada de carcinoma.

 

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA 

En la Hiperplasia Ductal Atípica, una lesión proliferativa, las células muestran alteraciones morfológicas parecidas a las que se ven en un carcinoma de bajo grado, pero estas células son escasas. El tamaño es inferior a 2 mm.

 

CARCINOMA LOBULILLAR "IN SITU" 

La proliferación celular corresponde a células del lobulillo mamario sin infiltración fuera del mismo. Es más frecuente en mujeres de 40 a 50 años.

En ocasiones puede ser multifocal (50%) y bilateral. Es un indicador de riesgo de desarrollar cáncer de mama, con un aumento del 1-2% anual y del 30-40% a lo largo de la vida.

 

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