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Secuelas del cáncer de mama

Los ganglios o nódulos linfáticos axilares se encargan de recoger la linfa del brazo, evitando que se acumule en la extremidad.

El linfedema se produce porque al extirpar estos ganglios linfáticos se acumula líquido intersticial en el brazo del mismo lado de la intervención, provocando un aumento de su tamaño. 

María Narváez de Linares (Fisioterapia) habla sobre el linfedema

¿Qué es el linfedema? 

El linfedema es la acumulación anormal de líquido en el tejido blando debido a una obstrucción en el sistema linfático.

 

En mujeres con cáncer de mama que han precisado linfadenectomía, el linfedema se produce en el brazo por interrupción de los vasos linfáticos a nivel de la axila. Como consecuencia el volumen de linfa que se produce excede a la capacidad de drenaje de la misma, por lo que se acumula y causa inflamación

Las mujeres tratadas con linfadenectomía y que además requieran tratamiento con radioterap8ia sobre los ganglios linfáticos son las que presentan mayor riesgo de desarrollar linfedema.

Se trata de un trastorno crónico y progresivo por lo que es fundamental su prevención y tratamiento precoz para mantenerlo controlado.  

Se estima que una de cada cuatro mujeres desarrollará esta complicación y aunque el tiempo de aparición varía entre semanas y años, lo más frecuente es que el 75% de los casos aparezcan durante el primer año tras la cirugía.

 

¿Quién tiene riesgo?

Tras un cáncer de mama tratado con cirugía en la axila para extirpar los ganglios o nódulos linfáticos, existe un riesgo de desarrollar linfedema de hasta un 10%. Si además de la cirugía, se recibe radioterapia en la axila el riesgo se incrementa hasta el 20-25%. Los ganglios linfáticos que han quedado tras la intervención se alteran aún más con la radiación.

Pero debes saber que el riesgo de desarrollar linfedema en una persona en concreto es impredecible.

El estilo de vida juega un papel muy importante.

Son varios los factores que pueden influir:

  • Extirpación de los nódulos linfáticos axilares
  • Cirugía y/o radioterapia sobre la axila
  • Cirugía e infección postoperatoria
  • Obesidad
  • Falta de movilidad
  • Vida sedentaria
  • Exceso de movimiento o movimientos mal realizados (ejercicios isométricos mal realizados, potenciar el brazo con peso excesivo y sin pautas correctas, etc.)  
  • Prendas de vestir o joyas que compriman

 

Síntomas

El linfedema no suele desarrollarse de forma brusca, por lo que los primeros síntomas pueden ser la sensación de pesadez en el brazo o endurecimiento de algunas zonas del mismo, principalmente de aquellas que soportan una presión como la cara anterior del brazo y la región del codo.

Conocer estos primeros síntomas puede evitar el agravamiento posterior del linfedema, ya que permite instaurar un tratamiento precoz de fisioterapia descongestiva compleja.

Posteriormente se aprecia aumento del diámetro del brazo y, en ocasiones, dolor y dificultad en la movilización.

El aumento del perímetro del brazo conlleva un cambio en la apariencia física al que habrá que adaptarse. Estos cambios pueden afectar negativamente al estado de ánimo y la autopercepción y a la forma de relacionarse con los demás, pudiendo deteriorarse la calidad de vida. De ahí la importancia de acudir al seguimiento que tanto tu oncólogo como tu fisioterapeuta te pauten. El seguimiento fisioterapéutico permitirá realizar un diagnóstico precoz y aplicar el tratamiento de fisioterapia de inmediato, evitando así la evolución del linfedema.

 

¿Cómo se diagnostica?

Si notas un aumento de volumen o alguna otra alteración del brazo del mismo lado de la intervención debes consultarlo en primer lugar con tu oncólogo para que te realice una exploración clínica exhaustiva y solicite las pruebas que considere oportunas.

Los dos aspectos más importantes para realizar el diagnóstico son el examen físico y la historia clínica.

En algunos casos, se puede hacer un linfangiograma que supone la inyección de un medio de contraste en los vasos linfáticos y radiografías del área. La linfangiografía requiere de aislamiento quirúrgico de los vasos linfáticos que se van a inyectar y por lo tanto es un procedimiento difícil.

La linfoscintigrafía es una técnica alternativa en la cual una sustancia radiactiva que se concentra en los vasos linfáticos se inyecta en el tejido afectado y luego se realiza un mapa utilizando una gammacámara que toma imágenes de la ubicación del marcador radiactivo. Este procedimiento es menos invasivo, se realiza con más facilidad y usualmente se utiliza como sustituto de la linfangiografía.

Si el diagnóstico médico es de linfedema, debes acudir entonces a un fisioterapeuta para que tras la exploración y diagnóstico fisioterapéutico pueda adaptar el tratamiento a tu caso en concreto. El linfedema dependiendo de la forma clínica y de la evolución recibe un tratamiento u otro.

Para evaluar el linfedema los fisioterapeutas emplean un método muy sencillo y eficaz, que consiste en la medida del diámetro del brazo cada 5 cm por encima y por debajo del epicóndilo (prominencia ósea situada en el codo). Diferencias mayores de 2 cm en dos medidas consecutivas entre el brazo afectado y el brazo normal se consideran clínicamente relevantes. La medición del brazo se acompaña siempre de la palpación del brazo y tórax afectos para detectar las zonas más endurecidas así como de diferentes maniobras de drenaje que proporcionan información sobre los cambios de textura del linfedema. Esto permite adaptar el tratamiento fisioterapéutico a cada caso en concreto.

Sólo el fisioterapeuta está cualificado para realizar el diagnóstico fisioterapéutico y en consecuencia, adaptar el tratamiento fisioterapéutico al caso concreto.

 

Tipos

Se distinguen dos tipos de linfedema según su aparición precoz o tardía: 

  • Linfedema precoz

Tras la cirugía aparece frecuentemente un edema postquirúrgico localizado normalmente en el tórax y en la parte interna del brazo. Puede reabsorberse (bien espontáneamente o bien con un tratamiento fisioterapéutico) tras un periodo agudo. Si no se ha aplicado tratamiento fisioterápico alguno y permanece tras haber transcurrido tres meses de la cirugía puede ser el inicio de un linfedema.

  • Linfedema tardío

Aparece tiempo después de la intervención. Se trata de la descompensación de un linfedema infraclínico (sólo apreciable en pruebas específicas del sistema linfático: linfoscintigrafía.) Puede haberlo provocado una infección, una sobrecarga de la actividad física, etc.

 

Grados de linfedema

El linfedema puede clasificarse en varias etapas o fases:  

  • Estadio I o infraclínico. Sólo se ve por linfografía (técnica que consiste en la visualización de los vasos linfáticos inyectando un contraste en su interior) o por linfoscintigrafía. Podría corresponder con aquellos pacientes que refieren pesadez en su brazo pero no hay diferencia en la circunferencia del mismo.  
  • Estadio II. El linfedema es reversible con la elevación del miembro. Esto significa que mejora con la elevación del brazo en reposo pero necesita tratamiento fisioterapéutico de inmediato ya que, de lo contrario, el linfedema puede evolucionar.
  •  Estadio III. El linfedema es irreversible. No hay cambios con la elevación del brazo en reposo. Imprescindible el tratamiento fisioterapéutico.   
  • Estadio IV. En esta fase se aprecian cambios en la piel y se denomina elefantiasis. Imprescindible el tratamiento fisioterapéutico. 

 

Formas clínicas

El linfedema puede adoptar diversas formas clínicas:

  1. Puede afectar a la totalidad del brazo invadiendo o no la zona del tórax. Se denomina total.
  2. Puede afectar sólo a la parte superior del brazo (del hombro al codo). Se denomina suspendido o proximal. 
  3. Puede afectar sólo al antebrazo y/o mano. Se llama distal.

El linfedema distal es el menos frecuente aunque aparece antes. El total es estadísticamente más voluminoso y aparece más tarde que el distal.  

 

Evolución

El linfedema evoluciona tanto en tamaño como en dureza. La rapidez con la que evoluciona es variable.

En términos de aumento de volumen la evolución es clara. Una vez aparezca el linfedema, su tendencia es a aumentar.

En cuanto a la dureza, relacionada con los grados de linfedema, su evolución es la siguiente:

  1. Fase líquida: el linfedema es blando y mejora si se deja descansar el brazo elevado durante un tiempo.
  2. Fase fibrótica: el linfedema tiene zonas duras y no mejora con la elevación del brazo. 
  3. Fase grasa: el linfedema es duro y no mejora con la elevación del brazo. Puede haber cambios visibles en la piel.

¿Qué es el sistema linfático?

El sistema linfático es un sistema complejo formado por una serie de órganos y una red de vasos linfáticos. Cada órgano que constituye dicho sistema posee funciones bien definidas y diferenciadas.

Los vasos linfáticos se encargan de llevar la linfa que se origina a nivel de los tejidos hacia el sistema venoso y la reincorpora a la circulación sanguínea. Estos vasos se encuentran presentes en prácticamente todo el organismo (excepto sistema nervioso central, médula ósea y cartílagos). Poseen forma en dedo de guante y se comunican entre sí formando una red de pequeños vasos denominados capilares linfáticos.

La linfa es un líquido de color ligeramente amarillento formado en su mayor proporción (90%) por agua. Asimismo, está constituida por proteínas, que desde el torrente circulatorio han pasado a los tejidos, grasas, restos de células muertas, de bacterias, de células malignas (en el caso de un cáncer) y de células presentes en la sangre como linfocitos. La linfa se depura y es filtrada por los nódulos linfáticos también denominados ganglios linfáticos antes de retornar a la circulación general.

Desde los capilares sanguíneos sale a los tejidos una cierta cantidad de líquido, que en condiciones normales (90%) es reabsorbido, en su mayor parte, por los propios capilares. El resto (10%) se elimina a través de los vasos linfáticos. En todo el organismo se forman de 1 a 2 litros de linfa.

El sistema linfático posee una gran capacidad de adaptación, por lo que en situaciones en los que se produce mayor salida de líquido de los capilares hacia los tejidos es capaz de absorber el excedente de linfa evitando su acúmulo.

A lo largo del recorrido de los vasos linfáticos se presentan engrosamientos que corresponden a los ganglios o nódulos linfáticos. Estos ganglios constituyen una parte fundamental del sistema linfático ya que poseen funciones importantes en la defensa del organismo (inmunidad).

Los ganglios o nódulos linfáticos se sitúan a lo largo de todo el organismo, siendo especialmente abundantes en cuello, axilas e ingles. Poseen una forma variable (redondeado, alargado o con forma de habichuela) y un tamaño que oscila entre 0,5 y 1cm. Su tamaño puede aumentar debido a procesos infecciosos o tumorales.

Otros órganos linfáticos son:

La médula ósea: se encuentra en el interior de los huesos (esternón, costillas, palas iliacas, entre otros) y se encarga de la formación de las células de la sangre entre los que se encuentran los linfocitos, cuyo papel en la inmunidad es fundamental.

Las amígdalas: se encuentran situadas alrededor de la faringe desempeñando funciones defensivas. 

El timo: situado detrás del esternón. Tiene un papel importante en el desarrollo y maduración del sistema linfático y en la respuesta inmunitaria del organismo. En él maduran parte de los linfocitos que se han formado en la médula ósea.

El bazo: situado en la parte superior izquierda del abdomen entre el estómago y el riñón izquierdo. Actúa como un filtro de la sangre reteniendo y destruyendo las células sanguíneas envejecidas e interviene en la formación de los linfocitos. La sangre que sale de él contiene setenta veces más linfocitos que la sangre que recibe.

 Las funciones del sistema linfático son:

  • Recoge la linfa que se forma en los tejidos y la trasporta al torrente circulatorio.
  • El sistema linfático juega un papel importante en la defensa del organismo.
  • Ejerce la acción de filtro biológico. 

Prevención, control y tratamiento 

Las medidas preventivas para evitar la aparición del linfedema son fundamentales, ya que una vez que se establece no existe un tratamiento curativo eficaz.

La prevención del linfedema debe comenzar inmediatamente tras la cirugía y requiere una serie de cuidados diarios por tu parte, así como un seguimiento regular por parte del oncólogo y ginecólogo que será el encargado de educar a la paciente en los hábitos higiénicos sanitarios adecuados. Además, la pariticpación de médicos rehabilitadores y fisioterapeutas puede ser beneficioso para aconsejar a las pacientes.

Inmediatamente tras la intervención es recomendable iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano y del brazo afecto. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos, que deberás llevar a cabo con suavidad y de forma repetitiva, y que pueden ser de utilidad, y siempre como complemento al tratamiento fisioterapéutico, ya que movilizan la cicatriz.

La mejor manera de prevenir el linfedema es evitar en lo posible todo aquello que obstruya o dificulte la circulación de retorno del brazo. Además, un diagnóstico precoz es la mejor manera de impedir su evolución.

Masaje linfatico

Desarrollar nuevas formas de arreglarte y cuidar tu cuerpo se puede lograr al incorporar a tus hábitos cotidianos las recomendaciones y los ejercicios que el médico te recomiende.

Es una buena forma de conseguir disminuir las limitaciones que el linfedema pueda conllevar y de continuar disfrutando de la vida.

Ejercicios

Tras la intervención quirúrgica, el fisioterapeuta debe iniciar un programa de ejercicios respiratorios, para progresivamente introducir un mayor número de ejercicios.

 

Ejercicios respiratorios

Diafragmáticos

Toma aire por la nariz intentando hinchar el abdomen, retén el aire unos segundos y a continuación expúlsalo lentamente por la boca. El movimiento del abdomen se controla colocando las manos sobre él.

Torácicos bajos

Inspira el aire expandiendo la parte inferior del tórax, mantenlo durante unos segundos y a continuación expúlsalo lentamente por la boca. Coloca las manos a nivel de las últimas costillas para apreciar el movimiento de las mismas al tomar el aire.

Torácicos altos

Inspira el aire expandiendo la parte superior del tórax. Retén el aire unos segundos y expúlsalo lentamente por la boca. Sitúa las manos en la parte alta del tórax.

 

Ejercicios básicos para favorecer el flujo linfático

  • Sentada en un taburete, eleva lentamente el brazo hacia delante abriendo y cerrando la mano.
  • En la misma posición separa el brazo lateralmente abriendo y cerrando la mano.
  • Sentada frente a una mesa, con el tronco recto, coloca la mano con un libro bajo ella sobre la mesa. Desliza el libro lentamente hacia delante hasta el momento que comiences a sentir una molestia. Vuelve a la posición inicial.
  • Sentada lateralmente a la mesa, desplaza el brazo hacia delante y hacia atrás colocando un libro bajo la mano para facilitar el desplazamiento.
  • Sentada sobre un taburete, sujeta una toalla por la espalda. Con una mano por arriba y otra por debajo, realiza movimientos hacia ambas manos.
  • Una vez que te hayan dado de alta, se establecerá un calendario de visitas para su seguimiento. Estas visitas ser aprovecharán para realizar medidas del diámetro del brazo, de tal forma que si aparece un linfedema pueda ser diagnosticado precozmente. Asimismo, el fisioterapeuta iniciará un plan de nuevos ejercicios y de educación para modificar determinados hábitos.

 

Ejercicios de prevención de linfedema

Estos ejercicios se deben realizar 2 ó 3 veces a lo largo del día durante unos 30 minutos, aproximadamente, y no deben ser vigorosos.

  • Coge un palo horizontalmente y levántalo todo lo que puedas.
  • Pon los brazos en cruz y elévalos juntando las palmas de las manos.
  • Coloca ambas manos entrecruzadas en la nuca, junta los codos delante y luego sepáralos al máximo sin soltar las manos.
  • Coloca  las manos entrecruzadas en la espalda lo más altas que puedas y lleva los brazos atrás. 
  • Sitúate frente a una pared. Con el brazo afecto dibuja un círculo lo más grande posible, primero en un sentido y luego en el otro.
  • En la misma posición haz que los dedos índice y anular suban por la pared lo más alto posible.
  • Con los brazos extendidos hacia delante, a la altura de los hombros, flexiona los codos a la vez que cierras el puño. Posteriormente estira el brazo a la vez que abres las manos.
  • Mueve los brazos como si nadases a braza. 

Tratamiento 

Una vez que se diagnostica el linfedema su tratamiento debe iniciarse de forma inmediata.

En 1995, la Sociedad Internacional de Linfología consensuaba un documento sobre diagnóstico y tratamiento del linfedema que revisó en 2001. En él se expone que el único tratamiento que ha demostrado ser eficaz para reducir y controlar el linfedema es el tratamiento físico, es decir, el tratamiento fisioterapéutico.

La efectividad del tratamiento se basa en cuatro medidas fisioterápicas que se realizan en dos fases:

 

Fase I o descompresión del linfedema 

También denominada fase de ataque o choque. En esta fase se consigue la mayor reducción posible de volumen independientemente de la antigüedad del linfedema y de su evolución clínica.

Está compuesto por:

  • Drenaje linfático manual
  • Vendaje compresivo adaptado al caso concreto

El drenaje manual sin vendajes no es eficaz, al igual que los vendajes sin drenaje manual. El razonamiento clínico del fisioterapeuta para adaptar el tratamiento al caso en cuestión y la combinación de drenaje más vendajes garantiza la disminución y el control del linfedema.

Dura entre dos y tres semanas. El tratamiento debe ser diario (de lunes a viernes).

Existen algunas situaciones en las que no se debe realizar drenaje y vendaje del linfedema. 

 

Fase II o mantenimiento

Las medidas de compresión se realizan con recursos ortoprotésicos.

 

Recursos ortoprotésicos

En esta fase la compresión del brazo se consigue empleando medias de compresión, adaptada al tamaño del brazo, que debe llevarse puesta siempre durante el día.

Los ejercicios deben realizarse con la media de compresión puesta para conseguir mayores beneficios. Serán los mismos que se realizan en la prevención del linfedema

En los casos en que sea necesario la utilización de productos ortoprotésicos (vendajes, medias de compresión, etc.) debes saber que puedes solicitar al Sistema de Sanidad Pública correspondiente una ayuda económica para cubrir el coste de las mismas siempre por indicación del médico especialista o médico de cabecera. El período de renovación es de 12 meses desde la solicitud del material.

Puedes solicitar el material en el hospital, antes del alta, o bien acudir a las ortopedias especializadas. La cantidad a abonar dependerá de cada Comunidad Autónoma. Para cualquier otra información puedes ponerte en contacto con el trabajador social del hospital o en el centro de salud o servicios sociales.

La duración de esta fase es variable ya que depende de lo que tarde en confeccionarse el manguito a medida. Normalmente unos 15 días en días alternos (tres veces a la semana). Se sigue aplicando drenaje manual y vendajes.   

¡Es importante mantener las medidas tomadas para la confección del manguito! ¡Acude puntualmente a las sesiones y no te quites los vendajes! Si los vendajes te molestan, pregunta a tu fisioterapeuta

Cuidados y consejos 

El calor excesivo, el ejercicio vigoroso y las infecciones en el brazo incrementan la producción de líquido intersticial, por lo que el riesgo de linfedema aumenta. Por otro lado, la ropa apretada y la propia infección pueden favorecer la obstrucción linfática.
 
A continuación, te ofrecemos algunos consejos y cuidados que te ayudarán a prevenir el linfedema.

Vestimenta

  • No cargues peso con el brazo afecto. No te coloques el bolso en el hombro de ese lado.
  • Evita llevar reloj, anillos o pulseras que puedan presionarte el antebrazo y/o muñeca del brazo afecto.
  • Evita utilizar ropa interior que te apriete a nivel del pecho, hombros o brazo. 
  • El sujetador debe ser apropiado, con tirantes anchos y acolchados para evitar comprimir la zona del hombro.

Aseo

  • Extrema el cuidado de la piel. Cuando te laves, emplea jabones neutros y hazlo con suavidad. Es importante secar minuciosamente la piel, sin olvidar los pliegues y la zona entre los dedos. 
  • Utiliza crema corporal para mantener la zona bien hidratada y nutrida. 
  • Ten cuidado al cortarte las uñas.
  • ¡OJO!  con la manicura. Intenta evitar pequeñas heridas.
  • Córtate las uñas con cortauñas. Evita el uso de las tijeras.
  • No cortes las cutículas, empújalas.
  • No te muerdas las uñas, ni te arranques los padrastros.
  • Cuidado cuando te depiles la axila. Es preferible utilizar una máquina eléctrica en vez de cuchillas o ceras calientes.
  • Evita productos cosméticos irritantes o que te produzcan reacciones alérgicas. Si desconoces si te irritan, prueba primero en el brazo no afecto. 
  • Evita la sauna, los baños calientes, los baños de sol. En la piscina o en la playa ponte debajo de una sombrilla. Si paseas por la orilla, evita las horas de máximo sol y ponte una camisa ligera que te cubra el pecho y brazo. No tomes el sol sin la protección adecuada del brazo. 
  • Cuidado con los masajes en los brazos. Deben aplicarlos fisioterapeutas conocedores del Drenaje Linfático Manual.
 

Alimentación

  • Evita el sobrepeso. Realiza una dieta equilibrada rica en frutas, verduras y legumbres. Limita la sal en las comidas. Si padeces obesidad, acude a tu médico endocrino. 
  • Evita el tabaco y el alcohol. 
  • Por las noches intenta mantener el brazo ligeramente elevado, por ejemplo, apoyado sobre una almohada. Si no puedes, al menos no duermas sobre ese lado.
  • Si llevas manguito de contención, sigue estrictamente la pauta establecida por tu fisioterapeuta.
 

Trabajo y tareas de la casa

  • Evita llevar pesos excesivos. No cargues peso con el brazo afecto. Utiliza un carro con ruedas que puedas empujar.
  • Evita los golpes, el sobreesfuerzo y las temperaturas excesivas, tanto frío como calor.
  • No laves ni friegues con agua muy caliente. 
  • Ten mucho cuidado cuando trabajes con objetos punzantes o cortantes (cuchillos, agujas, tijeras etc.) tanto en la cocina como si practicas la jardinería. Si te haces alguna herida desinfecta bien la zona y obsérvala.
  • Evita permanecer mucho tiempo con los brazos levantados (limpiar ventanas, azulejos, tender, etc.). Fracciona las tareas
  • Extrema las preocupaciones con la plancha, al manipular estufas o el horno, ya que las quemaduras en el brazo afecto se infectan con facilidad.
  • En los trabajos caseros utiliza guantes de goma. No emplees sustancias tóxicas (lejía, amoniaco) sin llevar guantes en esa mano. 
  • Utiliza siempre dedal para coser.
  • Evita introducir el brazo afecto en el horno, emplea el otro brazo.
 

Actividad física, ocio y animales domésticos

  • El ejercicio es importante, pero debes evitar sobreesfuerzos y aquellos deportes que utilizan excesivamente los brazos (tenis, esquí, etc.). La natación puede ser un buen ejercicio. Tu fisioterapeuta te indicará cómo debes practicarlo y si debes hacerlo con un manguito de contención. 
  • Procura evitar heridas en el jardín o en el campo. Cualquier herida es peligrosa, pero más si hay riesgo de infección. Desinféctala y obsérvala. 
  • Procura evitar las mordeduras, los arañazos de animales y las picaduras de insectos en el brazo afecto. Si ocurre, desinfecta la herida y obsérvala.

Normas médicas

  • Evita que te tomen la tensión arterial en el brazo afecto. Que lo hagan en el otro.
  • Intenta evitar la punción en ese brazo: inyecciones, extracción de sangre, agujas de acupuntura, vacunas, etc. 
  • En caso de tener diabetes, no te hagas las determinaciones de glucemia capilar mediante el pinchazo del pulpejo de los dedos de la mano afecta.
  • Ante cualquier herida en la piel del brazo u hombro, es importante lavarla con agua y jabón y emplear un antiséptico.

¡CUIDADO!

  • Si se te hincha el brazo y/o aumenta la temperatura, acude inmediatamente al médico o al fisioterapeuta especialista.
  • El tratamiento físico debe efectuarlo un fisioterapeuta especialista. 
  • No se trata de un problema estético sino de salud. Desconfía de los intrusos y de masajes enérgicos.
  • ¡Exige un profesional cualificado!

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