Tratamientos del cáncer de mama

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de la enfermedad y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase se encuentra la misma, se debe determinar cuál es el tratamiento para el cáncer de mama más adecuado para ti.

Tipos de tratamientos para el cáncer de mama

Para poder determinar el tratamiento del cáncer de mama más adecuado, es importante conocer en qué fase se encuentra el tumor.

Biología de la célula tumoral

En la actualidad se debe de considerar la biología de la célula tumoral para establecer una clasificación del cáncer de mama. En función de la presencia de receptores hormonales en la célula tumoral, así como de la presencia o no de la proteína HER2, se pueden considerar los siguientes grupos o tipos de cáncer de mama:


1.- Los Hormonales

Son los tumores con receptores hormonales positivos para estrógenos y progesterona, los llamados también hormonodependientes. Suponen el 66% de todos los cánceres de mama y son más característicos de las mujeres postmenopáusicas. El tratamiento más idóneo es la hormonoterapia, quedando la quimioterapia como una opción terapéutica para casos y situaciones particulares. Son los tumores de mejor pronóstico.

 

2.- Los HER2 positivos 

La célula tumoral tiene la proteína HER2 sobreexpresada y no contiene receptores para las hormonas (estrógenos ó progesterona). Su incidencia estimada es del 25% de los tumores. Debido a la presencia en el arsenal terapéutico actual de fármacos dirigidos contra la proteína HER2, como el Trastuzumab (Herceptin) y el más novedoso Lapatanib, se ha mejorado mucho el pronóstico de estas pacientes.

 

3.- Los triple negativos

La célula tumoral no posee receptores para hormonas (estrógenos o progesterona) ni tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Su incidencia es mucho más reducida: suponen el 15% aproximadamente de todos los cánceres de mama. La única opción terapéutica, conocida hasta ahora, es la quimioterapia.


4.- Los positivos para todo

La célula tumoral tiene receptores positivos para hormonas (estrógenos y/o progesterona) pero también sobreexpresa la proteína HER2. Se estima que suponen un 12% de los cánceres de mama. En ellos es posible el tratamiento hormonal así como el tratamiento contra el HER2, además de la quimioterapia.

Clasificación tnm

El sistema que con mayor frecuencia se emplea para la clasificación de los tumores es el TNM. Estas siglas hacen referencia a tres aspectos del cáncer:

 

La T

Se refiere al tamaño del tumor o a la infiltración local del mismo.
Se describe con números adicionales del 0 al 4: 

  • T1 si es igual o inferior a 2 cm
  • T2 si está entre 2 y 5 cm
  • T3 si es mayor de 5 cm
  • T4 si hay expansión hacia la piel o la pared torácica

 

La N

Describe la afectación de los ganglios linfáticos.
Se numera de del 0 al 3 dependiendo de los ganglios afectados:

  • N0: Indica ausencia de infiltración ganglionar.
  • N1: Si están afectados de 1 a 3 ganglios.
  • N2: Si están afectados de 4 a 9 ganglios.
  • N3: Si el número es igual o superior a 10 o bien si los ganglios afectados son en la mamaria interna o supraclaviculares.

 

La M

Hace referencia a la afectación o no de otros órganos. Se numera 0, en ausencia de metástasis, ó 1, con metástasis.

 

Para poder realizar esta clasificación es necesario llevar a cabo diferentes exploraciones: examen físico, radiografías de tórax, mamografías, tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen, gammagrafía ósea y, eventualmente, resonancia nuclear magnética de alguna zona del organismo, TAC cerebral, ecografías etc….

 

Estadios clínicos 

Según el T, N y M el cáncer de mama se agrupa en las siguientes etapas o estadios:

Estadio 0: son lesiones premalignas. También se denomina carcinoma in situ (Tis). Las células tumorales están localizadas exclusivamente en la pared de los lobulillos o de los conductos galactóforos.

Estadio I (T1, N0, M0): el tamaño del tumor es inferior a dos centímetros. No hay afectación de ganglios linfáticos ni metástasis a distancia.

Estadio II: tumor entre 2 y 5 centímetros, con o sin afectación de ganglios axilares. Se subdivide en estadio IIA (T0,N1, M0 ó T1, N1, M0 ó T2 N0 M0) y en estadio IIB (T2, N1, M0 ó T3, N0, M0)

Estadio III: el tumor afecta a ganglios axilares y/o piel y pared torácica (músculos o costillas). Se subdivide en estadio IIIA (T0-2, N2, M0 ó T3, N1-2, M0), estadio IIIB (T4, N0-2, M0) y estadio IIIC (T0-4, N3, M0).

Estadio IV: el cáncer se ha diseminado, afectando a otros órganos como hueso o hígado (cualquier T, cualquier N, M1).

Esta clasificación en estadios está muy relacionada con el pronóstico de la enfermedad y la supervivencia. Así el porcentaje de supervivencia a los 5 años es del 100% en el estadio I y alrededor del 20% en el estadio IV.

Grados histológicos

Por otro lado las características de las células malignas permiten una clasificación adicional. Las células que forman los cánceres de mama se dividen en función del grado. El grado está en relación al parecido que poseen las células tumorales con respecto a las células normales de la mama, e indican la velocidad con la que el cáncer puede desarrollarse:

Grado 1 o bien diferenciadas: las células se parecen mucho a las células normales y son tumores que crecen despacio.

Grado 2 o moderadamente diferenciadas: guardan cierta semejanza con las células de origen y su crecimiento es más rápido que en el grado 1.

Grado 3 o indiferenciado: no se parecen a las células de dónde proceden y crecen rápidamente. Son los que con más frecuencia se diseminan.

Elección del tratamiento para el cáncer de mama

El especialista recomendará y explicará las posibilidades del tratamiento más adecuadas en cada caso, para que una vez que la paciente haya recibido la suficiente información pueda, junto con el médico, tomar una decisión. 

El tratamiento del cáncer de mama, como ocurre en la mayoría de los tumores, es multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

Protocolo o plan terapéutico

En el tratamiento del cáncer de mama se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento), establecidas en base a la experiencia científica que se tiene en el tratamiento de este tumor. 

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones del tratamiento en función de los siguientes factores:
    
•    Edad del paciente.
•    Estado general.
•    Estado hormonal (premenopausia, menopausia).
•    Localización del tumor.
•    Fase o estadio en la que se encuentra la enfermedad (TNM).
•    Receptores hormonales del tumor. 
•    Grado de las células.
•    Positividad para algunos factores biológicos (por ejemplo Her2).


Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de mama, existen otras enfermedades importantes que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico. Por tanto, el tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes. 

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de mama son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia.

¿Cómo tratar el cáncer de mama?

Existen varios tipos de tratamientos contra el cáncer de mama, a continuación te explicamos todo lo que necesitas saber.

Definiciones de tipos de tratamiento

Se utilizan diversas definiciones respecto al tratamiento:

•    Tratamiento Local: se refiere al tratamiento dirigido al tumor en su lugar de origen o en alguna localización determinada. La cirugía y la radioterapia son ejemplos de ello.


•    Tratamiento Sistémico: se refiere al tratamiento que afecta a todo el organismo. La quimioterapia y la hormonoterapia son tratamientos sistémicos.


•    Tratamiento Adyuvante: se llama así al tratamiento sistémico y/o local administrado tras el primer  tratamiento. El objetivo de este tratamiento es profiláctico, tanto a nivel sistémico como local, es decir, pretende reducir el riesgo de recidiva del cáncer de mama.


•    Tratamiento Neoadyuvante: consiste en administrar un tratamiento sistémico antes de un tratamiento local, con el objetivo de reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía.

Tratamientos del cáncer de mama

Tratamiento quirúrgico

La cirugía a nivel de la mama es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de una enferma a otra, pero por lo general suele ser menor de una semana. Asimismo, es necesaria una anestesia, que siempre será de tipo general.

Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax.

Previamente a la cirugía, debes preguntar y recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenida, los riesgos y complicaciones que conlleva la intervención, las secuelas que pueden permanecer y las recomendaciones adecuadas para minimizar dichas complicaciones.

En la actualidad, los pacientes deben firmar un documento, llamado consentimiento informado, donde consta, por escrito, toda la información aportada por el especialista. En él reconocen haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptan recibir dicho tratamiento. Es conveniente estar seguros antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento. 

 

Cirugía conservadora

Este tipo de intervención consiste en la extirpación del tumor con un margen de tejido mamario sano, más o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la mama. Puede ser una tumorectomía(extirpación del tumor y un margen de tejido sano), o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se incluye el tumor).

La cirugía conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de radioterapia, con el objetivo de destruir las células tumorales que puedan quedar en la mama. En caso de que la paciente necesite tratamiento adyuvante con quimioterapia, la radioterapia puede ser necesario aplazarla.

La realización de la cirugía conservadora, depende de una serie de factores como es la localización del tumor, el tamaño de las mamas, la estética tras la intervención, etc.  El cirujano, junto con el paciente, valorará esta posibilidad.

La tendencia actual es que cada vez se emplee más la cirugía conservadora para el tratamiento del cáncer de mama.

Tratamientos para el cáncer de mama - Cirujanos haciendo una operación

Mastectomía

Consiste en la extirpación de toda la mama. Puede ser de dos tipos:

 

  • Mastectomía radical modificada: Es la más utilizada. En ella se extirpa la mama.

 

  • Mastectomía radical (también denominada mastectomía tipo Halsted): consiste en la extirpación de la mama, de los músculos pectorales y de los ganglios axilares. Esta técnica se utilizaba mucho en el pasado, pero no en el momento actual. Los efectos secundarios de alteración de la imagen corporal, alteraciones en la movilidad del miembro superior, edema etc... son muy frecuentes.

Existe la posibilidad de que sea necesario un tratamiento con radioterapia tras la mastectomía, aunque esto ocurre en un porcentaje bajo de pacientes.

 

Cirugía axilar

Sea cual sea el tipo de intervención, debe realizarse la valoración del estado de los ganglios axilares.

Dependiendo del estado clínico de la axila se realizará una biopsia selectiva del ganglio centinela (muy frecuente en la actualidad) o una linfadenectomía.

 

Linfadenectomía

El paquete ganglionar axilar es grande. Dependiendo de la accesibilidad se suelen extirpar entre 10 y 40 ganglios linfáticos

Actualmente solo se realiza linfadenectomía cuando existe una sospecha clínica fundada o se ha confirmado infiltración tumoral de los ganglios axilares mediante una punción de los mismos. Tras este tratamiento es recomendable tomar una serie de precauciones para evitar que aparezca un linfedema.

 

Ganglio centinela

Es una técnica, cada vez más empleada, cuyo objetivo es identificar el ganglio axilar sobre el que, en primer lugar, drena la mama. Si este ganglio está afectado por el mismo, en general es necesario realizar un estudio del resto de los ganglios de la axila. Si no está afectado no se puede realizar linfadenectomía. 

De esta manera, en los casos en que no se realice vaciamiento axilar, el riesgo de efectos secundarios derivados de la extracción de ganglios linfáticos es mínimo.

La base de esta exploración es la siguiente:

 

  • Si el Ganglio Centinela es negativo (sin invasión tumoral) el resto de la cadena también lo será, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva. 

 

  • Si el Ganglio Centinela es positivo, el resto de la cadena puede o no serlo, pero se debe proceder a la linfadenectomía de la zona y a las actuaciones terapéuticas adicionales que procedan.
     

El índice de concordancia entre el estado real de la axila y la del ganglio centinela se sitúa en torno al 97%. Sin embargo uno de los temas que preocupa en la utilización de esta técnica es la existencia de falsos negativos (dar un resultado negativo cuando en realidad hay afectación axilar), cuya cifra en los grupos con experiencia es inferior al 5%.

Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de las mismas. Este es un buen momento para realizar preguntas y expresar todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.

Radioterapia

La radioterapia es la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores empleando rayos X de alta energía.

Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean a dicho tumor. Para saber más sobre este tratamiento, visita nuestra sección sobre radioterapia.

Quimioterapia

La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleadas en el tratamiento del cáncer. Su objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad.

A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.

Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como sobre las sanas. Debido a la acción de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer una serie de síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios, denominados efectos secundarios.

Para saber más sobre este tratamiento, visita nuestra sección sobre quimioterapia.

Hormonoterapia

La hormonoterapia consiste en la administración, generalmente por vía oral, de hormonas que bloquean la acción de los estrógenos sobre las células malignas de la mama, impidiendo su proliferación, por lo que el tumor puede disminuir de tamaño o incluso desaparecer.

Existen diversos fármacos disponibles hoy día. El más conocido es el Tamoxifeno, que actúa bloqueando los receptores de estrógeno en las células de mama, por tanto impiden que crezcan y se dividan.

En mujeres con tumores en estadios precoces que posean receptores hormonares positivos y sean pre menopáusicas, el Tamoxifeno se suele administrar durante 5 a 10 años tras la cirugía con el objetivo de reducir el riesgo de recidiva en la enfermedad, en la otra mama o en otros órganos.

Los efectos secundarios más comunes de este medicamento incluyen fatiga, sofocos, sequedad vaginal o sangrado y cambios de humor.

En caso de hemorragia vaginal es fundamental consultar con el oncólogo.

Los Inhibidores de la Aromatasa como el Anastrozol, Letrozol y Exemestano (bloquean la enzima aromatasa que se encuentra en la grasa y es el responsable de la elaboración de os estrógenos en las mujeres postmenopáusicas, por lo que solo se emplean en mujeres con cáncer de mama menopáusicas.

Como con el Tamoxifeno, son útiles en mujeres con cáncer de mama con receptores hormonales positivos y se deben administrar al menos durante 5 años.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa son cansancio, sofocos, dolores musculares y articulares y osteoporosis.

Otros fármacos hormonales utilizados en el cáncer de mama son los antiestrógenos puros (Fulvestrant, Toremifeno). Para las pacientes premenopáusicas existen fármacos que producen una castración química como el Goserelin y el Leuprolide. Por último también existen fármacos derivados de la progesterona, otra hormona femenina.

Terapia biológica

Las células tumorales malignas son capaces de producir una serie de sustancias (proteínas) que son diferentes a las que producen las células normales. Esto se debe a alteraciones en los genes o cambios en la expresión de los mismos.

Una de estas sustancias es la proteína HER2. Cuando se encuentra en una cantidad muy alta en la superficie de la célula tumoral se denomina “sobreexpresión”. Esta característica biológica de la célula tumoral se ha relacionado con una mayor agresividad del tumor, mayor riesgo de recaídas y una supervivencia más corta.

La determinación de esta proteína se realiza, generalmente, por inmunohistoquímica. Esta es una técnica de detección mediante anticuerpos que se realiza en el tejido tumoral por los médicos especialistas en anatomía patológica. La inmunohistoquímica para HER2 positiva es cuando hay 3 cruces (+++). Si la positividad es de 2 cruces (++) se debe de realizar una determinación complementaria, más sofisticada, llamada FISH. Este deberá ser positivo para poder considerar que la célula tumoral tiene sobreexpresión de la proteína HER2. Una positividad de una cruz (+) en la inmunohistoquímica se considera un resultado negativo.

Aproximadamente del 20 al 30% de los cánceres de mama sobreexpresan la proteína HER2, que se comporta como un receptor de la membrana celular para factores de crecimiento. Hay otras proteínas de membrana de unas características similares llamadas “familia de receptores de factores de crecimiento” (familia EGFR).

Se han descubierto unos fármacos que anulan o inhiben la acción de esta proteína HER2. Son hoy día fármacos activos en los cánceres de mama con sobreexpresión de HER2.

Uno de ellos, el primero descubierto, es el Trastuzumab o Herceptin. Se trata de una molécula de gran tamaño (un anticuerpo monoclonal) que se une a la parte externa de la proteína HER2. Hoy sabemos que este fármaco es activo en las mujeres con enfermedad avanzada, pero también se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la enfermedad en estadios más precoces, es decir, como tratamiento adyuvante. Se administra por vía intravenosa cada tres semanas. Como tratamiento adyuvante se debe de administrar durante un año. La duración del tratamiento en la enfermedad avanzada depende de la evolución de la misma.

Otro fármaco, más reciente, es el Lapatinib. Es una molécula pequeña que actúa sobre la zona de la proteína HER2 que está dentro de la célula tumoral. Se administra por vía oral.

Gracias a la existencia de estos tratamientos dirigidos a la proteína HER2 el pronóstico de los cánceres de mama con sobreexpresión de HER2 ha mejorado mucho.

La investigación de nuevos fármacos sobre moléculas propias de la célula tumoral es un campo muy activo, prometedor y esperanzador.