¿Cómo te podemos ayudar?

Factores de riesgo del cáncer de mama

En este capítulo se revisan cuáles son los aspectos que podemos modificar para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama.

¿Puede prevenirse un cáncer de mama?

El cáncer de mama no se puede prevenir, sin embargo estudios recientes parecen demostrar que el riesgo de padecer cáncer de mama se puede reducir realizando ejercicio físico de forma regular (al menos 4 horas a la semana), evitando el sobrepeso  y la obesidad tras la menopausia  y el consumo regular de alcohol.

Además, se ha podido demostrar mediante estudios epidemiológicos, que el uso de tratamientos hormonales sustitutivos durante la menopausia se asocia a un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama. El descenso de número de mujeres que reciben este tipo de tratamientos sustitutivos ha coincidido con un descenso proporcional en el número de casos nuevos de cáncer de mama. Por tanto: Evite el tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia.

Si existe una historia familiar de cáncer de mama es conveniente que se pida Consejo genético, que permitirá determinar si se asocia con una mutación genética (BRAC1, BRAC2).

En mujeres con riesgo muy elevado de desarrollar cáncer de mama existen varias opciones terapéuticas. La paciente, junto con su médico debe valoar las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas y decidir qué opción es la más adecuada.

Las posibilidades terapéuticas son las revisiones frecuentes la mastectomía profiláctica y la quimioprevención.

 

¿Qué es el consejo genético?

Se habla de Consejo genético al estudio del patrón genético de un paciente con un tumor, en este caso cáncer de mama. En primer lugar se realiza una historia familiar para conocer el número de familiares afectados, la edad en la que fueron diagnosticados del tumor maligno y el grado de co-sanguineidad.

Es posible conocer algunas alteraciones genéticas que puedan existir en familiares cercanos, estudiándolas en células de sangre periférica. Con ello se puede saber si una persona es portadora de mutaciones en algunos genes, como los BRCA-1 y BRCA-2, relacionados con el cáncer de mama, cáncer de ovario y otros.

 

Consejos prácticos

La Oncología Médica está impulsando y promoviendo la formación y funcionamiento de Unidades de Consejo Genético y los servicios de información para pacientes y familiares afectados por una mutación del gen BRCA.

En estas Unidades de Consejo Genético se determinan los programas de seguimiento más adecuados para cada paciente. Se ofrecen consejos individualizados sobre cómo modificar los factores de riesgo que puedan influir en el riesgo de cáncer de mama (tratamiento anticonceptivo, embarazo, etc.), cómo realizar un diagnóstico precoz  y apoyo en la toma de decisiones preventivas quirúrgicas, como mastectomía u ooforectomía o farmacológicas. 

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es cualquier cosa que incrementa la posibilidad de tener una enfermedad, como el cáncer.
 
Cada tumor tiene unos factores de riesgo conocidos y que pueden ser diferentes unos de otros.

Tener un factor de riesgo, o varios, no significa que vaya a aparecer la enfermedad. Además, muchas mujeres que tienen cáncer de mama no tienen factores de riesgo aparente o conocido. Poseer un riesgo mayor para el cáncer de mama no implica la certeza de que se vaya a padecer la enfermedad en algún momento de la vida, sólo indica cierta predisposición. Se han identificado una serie de factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida. Algunos factores son más importantes que otros y pueden variar con el tiempo. En el 50% de los casos no se observa ningún factor de riesgo.

FACTORES QUE NO SE PUEDEN CAMBIAR

 

En esta sección se revisan los aspectos no modificables en una persona en concreto, como  son el sexo, la edad, la raza, antecedentes familiares o genéticos, factores hormonales endógenos o enfermedades previas sobre la mama.

  • Sexo

El ser mujer es el factor de riesgo más importante. Las mujeres tienen una glándula mamaria más desarrollada que los hombres, pero lo importante es que las células de esta glándula están sometidas al estímulo constante de los factores de crecimiento hormonales, los estrógenos y la progesterona. Los hombres pueden tener cáncer de mama pero la incidencia es muy baja: 100 veces menor que en la mujer.

  • Edad

El riesgo de padecer cáncer aumenta con la edad. Alrededor del 18% de los cánceres de mama se diagnostican en la década de los 40 y el 77% por encima de los 50 años. Por encima de los 75 años el riesgo disminuye.

  • Raza

Las mujeres de raza blanca son las que tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer de mama. Las asiáticas y africanas son las que tienen menor riesgo. Las razones verdaderas son desconocidas todavía. Hasta ahora se considera que la relación con el estilo de vida es la razón más importante.

  • Hereditarios (factores genéticos y familiares):

Se refiere a la herencia genética: Al estado de los genes y a su expresión. Los factores hereditarios se identifican a través de la historia familiar. Una historia familiar de riesgo de padecer cáncer de mama es:

  1. Tener dos o más familiares, de primer grado (madre, hermana, hija) o de segundo grado, de línea materna o paterna (abuela, tía), con cáncer de mama o de ovario.
  2. Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente.
  3. Aparición del cáncer de mama en el familiar a una edad anterior a los 50 años.
  4. Tener un familiar varón con cáncer de mama.

Así, el riesgo de tener un cáncer de mama es 1,8 veces superior si se tiene un familiar de primer grado con cáncer de mama u ovario, y de 2,9 si son dos familiares. Si el tumor del familiar apareció a una edad temprana, antes de los 40 años, el riesgo se incrementa en 5,7 veces. Alrededor del 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen un familiar con esta misma enfermedad. Estudios recientes muestran que alrededor del 5 al 10% de los cánceres de mama son hereditarios como resultado de una alteración en los genes (mutaciones). Los más conocidos son: BRCA 1 y BRCA 2. Las mujeres que tienen mutaciones en estos genes tienen un 80% de posibilidades de desarrollar cáncer de mama durante su vida, y a una edad más joven. Las mutaciones en estos mismos genes también son factores de riesgo para el cáncer de ovario. Otros genes involucrados son p53, ATM, PTEN, MLH1, MLH2 y CHEK-2. Las mujeres con cáncer en una mama tienen un riesgo elevado de padecer esta enfermedad en la otra mama: de 3 a 4 veces superior.

En España existe la posibilidad de participar en un estudio multi-institucional, si eres postmenopáusica y tienes antecedentes familiares de primer grado de cáncer de mama u otros factores de alto riesgo de tener esta enfermedad, podría valorarse tu inclusión en este estudio.

  • Enfermedades benignas de la mama:

Incrementan el riesgo aquellas enfermedades benignas que presentan un aumento del número de células con alteraciones (proliferación atípica). El riesgo se aumenta en 4 a 6 veces. El resto de enfermedades benignas no parece que incrementen el riesgo de cáncer de mama, como la enfermedad fibroquística o los fibroadenomas.

  • Factores hormonales endógenos:

La exposición prolongada a altas concentraciones de estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama. La producción de los estrógenos endógenos está modulada por la función del ovario: menarquia, embarazo/s, menopausia.

Tras la menopausia la fuente de estrógenos está en la glándula suprarrenal, con una modificación en el tejido graso de la hormona que se produce en esta glándula a estrógenos (estradiol y estrona). Se considera que:

  1. Disminuye el riesgo:
  • Primera regla después de los 12 años.
  • Menopausia antes de los 55 años.

   2.   Aumenta el riesgo:

  • Primera regla antes de los 12 años.
  • Menopausia después de los 55 años.

Se estima que la ooforectomía bilateral (extirpación de ambos ovarios) antes de los 40 años de edad reduce el riesgo de padecer cáncer de mama en un 50%. 

FACTORES QUE SE PUEDEN CAMBIAR

 

Existen una serie de factores de riesgo que podemos modificar, y por tanto contribuir a la prevención del desarrollo del cáncer de mama. Estos son lo relacionados con la descendencia, factores hormonales exógenos, así como la dieta y el ejercicio físico.

  • Descendencia

Las mujeres que no tienen hijos tienen un riesgo aumentado de cáncer de mama respecto a las que sí los tienen. Este riesgo aumentado es de 1,2 a 1,7. Por el contrario las mujeres con múltiples embarazos tienen un riesgo reducido de cáncer de mama.

La edad del primer embarazo también tiene influencia en el riesgo. Si el primer embarazo ocurre a una edad superior a los 35 años el riesgo de padecer cáncer de mama es de 1,6 veces superior al de la mujer que lo tiene a la edad de 26 -27 años. Mientras más temprano sea el embarazo menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esto posiblemente se deba a que, durante el embarazo, las células de la glándula mamaria se diferencian completamente. Algunos estudios sugieren que la lactancia puede disminuir el riesgo de cáncer de mama, pero solamente si la lactancia es prolongada, durante 1,5 a 2 años. El riesgo se reduce en 4,3% por cada 12 meses de lactancia, sumándose otro 7% de reducción del riesgo por el parto. Los mecanismos por los que la lactancia previene del cáncer de mama son el retraso en el restablecimiento de la función ovárica, por un lado, y la disminución en los niveles séricos de estrógenos, por otro. Por tanto se considera que:

  1. Disminuye el riesgo:
  • Primer embarazo a edad temprana.
  • Lactancia materna (si se da durante tiempo prolongado).

   2.   Aumenta el riesgo:

  • Edad primer parto después de los 35 años.
  • Ausencia de embarazo.

 

  • Factores hormonales exógenos

Nos referimos aquí a los tratamientos hormonales como los contraceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva en la menopausia y tratamientos para la infertilidad.

Tratamiento hormonal sustitutivo

La administración de tratamiento hormonal sustitutivo para tratar los síntomas de la menopausia está claramente desaconsejado.

Se ha demostrado un aumento del riesgo de cáncer de mama, estimado en 3 casos adicionales al año por cada 1.000 mujeres, o un incremento individual del riesgo del 0,3%.

Este aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama se relaciona más con la terapia hormonal sustitutiva que combina estrógenos y progestágenos y cuando este tratamiento es de larga duración (más de 15 años). El riego puede aumentar hasta un 83%.

Por tanto, en la actualidad, se recomienda evitar el uso de tratamiento hormonal sustitutivo para combatir los síntomas de la menopausia. Solamente en las mujeres sin antecedentes de cáncer de mama y con síntomas menopáusicos severos se puede valorar la realización de un tratamiento hormonal sustitutivo a dosis bajas y durante el menor tiempo posible.

Tratamiento de la infertilidad

No se ha demostrado ningún efecto en el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Estudios muy recientes y amplios lo han confirmado. 

 

  • Factores dietéticos y ejercicio físico

Se puede decir que:

  1. Disminuye el riesgo:
  • Dieta rica en fibra (frutas y verduras).
  • Realización de ejercicio físico.

   2.   Aumenta el riesgo:

  • Obesidad (fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas).
  • Alcohol.
  • Posiblemente dietas ricas en grasas saturadas (origen animal), especialmente en mujeres premenopáusicas.

Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen unos niveles séricos de estrógenos elevados, debido a la conversión de los andrógenos suprarrenales a estrógenos en el tejido graso. Este parece ser el mecanismo de su riesgo más elevado. El alcohol es un factor de riesgo claro. Las mujeres que consumen de 2 a 5 bebidas alcohólicas al día tienen un incremento del riesgo de 1,5 veces. Cada vez hay más evidencia de que el ejercicio físico reduce el riesgo de cáncer de mama, aunque todavía no se sabe cuantificar ni decir cuánto ejercicio hay que realizar para que esta reducción del riesgo sea evidente. Se aconseja pasear, a paso rápido, durante alrededor de 2 horas a la semana. 

FACTORES INCIERTOS

 

No existen actualmente datos totalmente concluyentes respecto a la relación con la incidencia de cáncer de mama de diversos aspectos de la vida diaria con la polución ambiental, hábito de fumar, ingesta de algunos productos como café, fitoestrógenos o antiinflamatorios, utilización de desodorantes antitranspirantes o colocación de implantes mamarios.

Tabaco: Tanto para las fumadoras activas como para las pasivas el riesgo parece estar aumentado.

Cafeína: Ningún estudio ha demostrado una relación clara entre su ingesta y el riego de cáncer de mama.

Polución ambiental: No hay estudios concluyentes sobre este tema.

Desodorantes antitranspirantes: Tampoco hay estudios concluyentes sobre este tema.

Implantes en las mamas: No hay evidencia de que exista un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama. Pero sí hay que tener en cuenta que los implantes mamarios hacen muy difícil estudiar el tejido mamario en una mamografía.

Ingesta prolongada de antiinflamatorios: No se ha observado ninguna relación con el riesgo, a diferencia del papel protector que parece existir en el cáncer de colon.

Fitoestrógenos: En los países Orientales, como China ó Japón la incidencia de cáncer de mama es la más baja. Se ha atribuido a la alta ingesta de soja, desde la infancia, que contiene estrógenos débiles. Sin embargo no hay estudios concluyentes sobre el probable efecto protector de estas sustancias. No hay ninguna evidencia de que el consumo de soja o productos derivados de la misma aumente la incidencia o el riesgo de cáncer de mama.

Golpes en las mamas: No se conoce ninguna relación entre la presencia de un traumatismo sobre una mama y el posterior desarrollo de cáncer de mama. Un fuerte golpe puede producir un hematoma que posteriormente se reabsorba pero que deje una zona de tejido de cicatrización. Es posible que en las mamografías se pueda observar esta lesión en el futuro y que pueda dar lugar a dudas sobre su naturaleza.

Aros en los sujetadores: No está demostrada ninguna relación entre el uso de sujetadores con aros y cáncer de mama.

Depilación de las axilas (de cualquier tipo, principalmente laser) : No hay ninguna evidencia de que pueda existir alguna relación entre la depilación y el cáncer de mama. Mamas de diferente tamaño: No hay ninguna evidencia de que pueda existir alguna relación. El tener una mama ligeramente más grande que otra es frecuente en las mujeres.

Tamaño del pecho: No hay ninguna evidencia de que pueda existir alguna relación entre el tamaño del pecho y desarrollar un cáncer de mama.

Telefonía móvil: No hay ninguna evidencia de que pueda existir alguna relación.

 

FACTORES AMBIENTALES

 

La exposición a las radiaciones ionizantes está relacionada con una mayor incidencia de cáncer de mama, especialmente si ocurre antes de los 40 años de edad.

La edad de mayor susceptibilidad a las radiaciones ionizantes, en cuanto a la relación con el riesgo de cáncer de mama, es entre los 10 y 14 años.

Las radiaciones ionizantes más dañinas son por:

  • Accidentes nucleares.
  • Tratamientos con radioterapia en el área de la mama.
 

Quimioprevención para mujeres de alto riesgo de cáncer de mama 

La quimioprevención puede ser considerada para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con lesiones benignas de la mama de alto riesgo y lesiones proliferativas, el Tamoxifeno es el tratamiento estándar.

Definición de alto riesgo

Las mujeres que se han reconocido como de mayor riesgo, que la media de la población, para desarrollar cáncer de mama han sido identificadas como: 

1. Aquellas asociadas con una elevada exposición (ó larga exposición) a niveles de estrógenos circulantes, incluyendo: 

  • Edad avanzada.

  • Menarquia precoz y menopausia tardía. 

  • Nuliparidad. 

  • Edad avanzada para el primer embarazo a término.

  • Historia de tratamiento hormonal sustitutivo actual o pasado (conteniendo estrógenos y progestágenos). 

2. Además, también se consideran de alto riesgo aquellas mujeres con: 

  • Una historia familiar de cáncer de mama. 

  • Historia personal de biopsia/as de mamas previas. 

  • Diagnóstico de enfermedad benigna de la mama de carácter proliferativo.

  • Historia personal de exposición a radiaciones.  

  • Mujeres que tienen mutaciones genéticas específicas (BRCA1, BRCA2, p53 ó PTEN). 

 

Modelos predictivos del riesgo

El modelo más utilizado es el modelo de riesgo de GAIL. Expresa el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo a los 5 años. Este es un modelo predictivo validado, que utiliza 5 factores: edad actual, edad de la menarquia, biopsias previas en la mama, edad del primer parto de hijo vivo e historia familiar de cáncer de mama en parientes de primer grado. Un riesgo a los 5 años de 1,66% ó mayor se relaciona con un riesgo elevado de cáncer de mama y es de considerar para realizar estrategias de quimioprevención. 

Otro modelo es el de Claus, que puede proporcionar una estimación de riesgo de cáncer de mama futuro en mujeres con una fuerte historia familiar de cáncer de mama. 
 

Lesiones benignas de la mama de alto riesgo y predisposición genética

Recientemente los investigadores han buscado definir los tipos de enfermedad benigna de la mama, de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama.

En un estudio con 9.087 mujeres diagnosticadas de una enfermedad benigna de la mama, durante un período de 15 años, entre 1967 y 1991, se ha estimado que: 

  • Las mujeres con atipia tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de 4,2 sobre la población general.
  • Las mujeres con cambios proliferativos sin atipia tienen un riesgo relativo de 1,88 de desarrollar cáncer de mama respecto a la población general.
  • Las mujeres con las lesiones no proliferativas tiene un riesgo relativo de 1,27.
  • La historia familiar de cáncer de mama, definida como, al menos, un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de mama antes de los 50 años o dos o más familiares diagnosticados de cáncer de mama siendo uno de primer grado, supone un riesgo aumentado que es independiente de la histología benigna, incluso con histologías no proliferativas. 

Otra cohorte de mujeres de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de mama son las que tienen mutaciones en el gen BRCA. Las portadoras de BRCA1 y BRCA2 tienen un 80% de riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. Estas mutaciones también confieren un riesgo de cáncer en la mama opuesta de aproximadamente un 3% anual.

Tamoxifeno para la quimioprevención

Hay cuatro estudios importantes publicados en la literatura que comparan Tamoxifeno con placebo en la prevención de cáncer de mama para mujeres consideradas de alto riesgo. Los dos primeros tienen resultados positivos a favor de la quimioprevención, y los dos segundos resultados, por ahora, negativos. 

A continuación se realiza una breve descripción de cada uno de ellos: 

  • Estudio P-1 del NSABP (American Breast Cancer Prevention Trial of Nacional Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project). Se randomizó a recibir Tamoxifeno ó placebo, incluyendo a mujeres consideradas de alto riesgo, definido como: edad superior a los 60 años, ó edad entre 35 y 59 años con valor de GAIL superior a 1,66%, ó edad de 35 años ó mayor con una historia de carcinoma lobular in situ (LCIS). El estudio fue terminado precozmente, tras una media de seguimiento de 48 meses, cuando un análisis interino estableció un beneficio estadísticamente significativo para el grupo tratado con Tamoxifeno. Se encontró una reducción relativa del riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo del 49% y una reducción absoluta del riesgo del 21%, en la cohorte tratada con Tamoxifeno. Una actualización de este estudio ha mostrado una reducción del 62% de cáncer de mama invasivo en el grupo de Tamoxifeno. Es importante tener en cuenta que la incidencia de tumores con receptores estrogénicos (ER) negativos no varió. Se realizaron controles históricos para examinar el efecto del tratamiento con Tamoxifeno sobre la incidencia de enfermedad benigna de la mama en las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. El riesgo relativo de cáncer de mama para las pacientes con adenosis, quistes, ectasia ductal, enfermedad fibroquística, fibroadenoma, fibrosis, hiperplasia o metaplasia fue estimado para las participantes que recibieron Tamoxifeno o placebo. Globalmente, el Tamoxifeno reduce el riesgo de desarrollo de cáncer de mama, en estas enfermedades benignas, en un 28%, ocurriendo predominantemente en el subgrupo de mujeres con edad inferior a los 50 años. 
  • Estudio IBIS-I (Internacional Breast Cancer Intervention). Fue llevado a cabo en Inglaterra, Australia, Nueva Zelanda y en varios países de Europa, reclutando datos desde Abril de 1992 a Marzo de 2001. Incluyó a mujeres con edad entre 35 y 70 años consideradas de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama, por una historia familiar positiva o una historia personal de hiperplasia ductal atípica (ADH) ó LCIS. Se incluyeron 7.152 participantes que se randomizaron a recibir Tamoxifeno 20 mg/día durante 5 años o placebo. También se demostró una reducción sustancial del riesgo de desarrollo de cáncer de mama con el uso de Tamoxifeno. Con un tiempo medio de seguimiento de 50 meses, se observó una reducción del riesgo de cáncer de mama del 32% en el brazo de tratamiento. Había una reducción del 31% de tumores invasores ER positivos con el Tamoxifeno, pero no se demostró una reducción del riesgo de desarrollar tumores invasores ER negativos. 
  • Estudio del Royal Marsden Hospital. Se evaluaron 2.471 mujeres con edad entre 30 y 70 años, con una historia familiar positiva para cáncer de mama. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de cánceres de mama entre el grupo tratado con Tamoxifeno o con placebo. 
  • Estudio Italiano (Italian Tamoxifen Prevention). Se incluyeron 5.408 mujeres, con edad entre 35 y 70 años, todas ellas con una histerectomía previa realizada. También se excluyeron las mujeres con historia de tromboembolismo. Hasta ahora no se han detectado diferencias en la incidencia de cáncer de mama entre los brazos de Tamoxifeno y placebo, tras una mediana de seguimiento de 30 meses. 

Los médicos deben de comunicar los efectos secundarios esperados del Tamoxifeno y realizar un seguimiento y soporte de las mujeres que toman Tamoxifeno. 

Los efectos secundarios esperados incluyen sofocos, riesgo de trombosis venosas profundas, retinopatía y formación de cataratas. En el seguimiento se debe de realizar de forma rutinaria un examen oftalmológico para las mujeres mayores y un examen ginecológico de rutina que incluya examen pélvico y citología del cervix. El nivel global de sarcoma uterino en los estudios del NSABP en las mujeres con Tamoxifeno (tanto en el contexto de prevención como de adyuvancia) fue del 0,17 por 1000 mujeres/año ó inferior al 1% aproximadamente. El NCCN también destaca la necesidad de realizar evaluaciones ginecológicas de forma rápida en las mujeres postmenopáusicas con manchado o sangrado vaginal.

Las pacientes premenopáusicas también pueden beneficiarse de un estudio de la densidad mineral ósea ya que, paradójicamente, el Tamoxifeno puede inducir pérdida ósea en las mujeres premenopáusicas, pero incrementa la densidad ósea en las mujeres postmenopáusicas. Las pacientes también deben ser aconsejadas para que se realicen mensualmente una autoexploración mamaria y que eviten un embarazo durante la exposición al Tamoxifeno. La discontinuación del Tamoxifeno, de forma temporal, está recomendada si la mujer va a ser sometida a alguna cirugía, y, de forma permanente, para las mujeres que sufren trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o shock.

Guías para la quimioprevención

El National Comprehensive Cancer Netwok (NCCN) y la American Society of Clinical Oncology (ASCO) han establecido unas guías para ofrecer a las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama la opción de tomar Tamoxifeno como quimioprevención, después de que las opciones quirúrgicas hayan sido consideradas. Se aconseja para mujeres con patología mamaria ADH ó LCIS y las que tienen un Indice de GAIL a los 5 años > 1,7%, con una expectativa de vida de 10 años o mayor. La duración del tratamiento con Tamoxifeno debe ser de 5 años y siempre que no existan contraindicaciones para recibir Tamoxifeno. 

 

Estudios en marcha

Los estudios en marcha están evaluando a otros fármacos: Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) o a los Inhibidores de la Aromatasa (AIs). El Raloxifeno, es un SERM, que está aprobado para el tratamiento y prevención de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. 
Se han realizado dos estudios: 

  • El estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) mostró una reducción significativa de la osteoporosis en postmenopáusicas, así como una reducción en la incidencia de cáncer de mama, en las mujeres tratadas con Raloxifeno. En este estudio 7705 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis fueron randomizadas a placebo, 60 mg/d de Raloxifeno ó 120 mg/d de Raloxifeno durante 3 años. Tras una media de seguimiento de 40 meses, las mujeres tratadas con Raloxifeno tuvieron una reducción del riesgo de fractura y un incremento en la densidad mineral ósea al compararlas con las que recibieron placebo. Además, el uso de Raloxifeno mostró tener una capacidad de reducción del riesgo relativo de desarrollo de cáncer de mama invasivo del 76%, con una reducción del riesgo, principalmente, de cánceres ER positivos. Los efectos secundarios debidos al Raloxifeno fueron: sofocos, edemas periféricos, calambres en las piernas, problemas tromboembólicos (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) pero ningún incremento en el riesgo de cáncer de endometrio. 
  • De forma similar el estudio CORE (Continuing Outcomes Relevant to Evista) evaluó el efecto de 4 años adicionales de tratamiento con Raloxifeno sobre la incidencia de cáncer de mama invasivo en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, con una reducción del riesgo del 55% y una reducción en la incidencia de cánceres de mama ER positivo del 66%. Los efectos adversos fueron similares a los encontrados en el estudio MORE. 

Estos estudios han estimulado la realización del estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) por el NSABP, que fue iniciado en 1999 y que incluyó a 20.000 mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. Los resultados, aun no publicados, sugieren que el número de cáncer de mama invasivo fue similar con ambas drogas pero que la incidencia de carcinoma ductal in situ fue más baja con el Tamoxifeno. Además, el desarrollo de cánceres de útero, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar fue más bajo con el Raloxifeno que con el Tamoxifeno. 

También están en marcha otros estudios de quimioprevención con otros SERMs. 

El uso de AIs hasta ahora ha demostrado que reduce el riesgo de recurrencia de cáncer de mama y el riesgo de cáncer de mama contralateral en el ámbito de la adyuvancia,en mujeres postmenopáusicas con la superioridad de Anastrozol sobre Tamoxifeno llevada a cabo en el estudio ATAC específicamente en el subgrupo de mujeres con cáncer de mama receptores hormonales positivos. El estudio IBIS-2 (Internacional Breast Intervention Study-2) está actualmente en marcha y busca la evaluación de la reducción del riesgo de cáncer de mama en 10.000 mujeres con el uso de Anastrozol versus placebo. Otro estudio en marcha es el Excel con Examestano versus placebo. 

 

Conclusiones

La quimioprevención puede ser considerada para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres con lesiones benignas de la mama de alto riesgo y lesiones proliferativas, siendo Tamoxifeno el tratamiento estándar. Datos más limitados sugieren que el Tamoxifeno puede ser considerado en las mujeres que son portadoras de mutaciones de los genes BRCA1/2. 

Es muy importante que los riesgos y el perfil de efectos secundarios del tratamiento con Tamoxifeno sean considerados de forma individualizada y que los modelos de riesgo sean presentados a los pacientes así como un plan terapéutico con la programación de las mamografías, exámenes físicos y un apropiado seguimiento auxiliar. En los estudios futuros se espera la contribución de otros SERMs y de los Inhibidores de la Aromatasa en reducir el riesgo de cáncer de mama.

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