Cáncer de cuello uterino o cérvix: ¿Qué es?

El cáncer de cuello uterino también se conoce como cáncer cervical o cáncer de cérvix. Como sucede con la mayoría de los cánceres, se les da el nombre por la parte del cuerpo en donde se desarrollan. Los cánceres de cérvix o cuello del útero se clasifican  de acuerdo al tipo de células donde empezaron.

La mayoría de los cánceres del cuello del útero son carcinomas de células escamosas. Las células escamosas son delgadas, planas, y forman la superficie del cuello uterino.

cancer de cuello uterino o cervix- qué es

 

Origen del tumor maligno de cuello uterino

El tumor maligno de cuello uterino es diferente del cáncer que empieza en otras partes del útero y tiene una evolución, pronósticotratamiento específico.
El cáncer de cérvix, como el resto de tumores se origina  por cambios o mutaciones en el ADN de las células. El ADN de una célula se encuentra situado en los genes. Cada uno es responsable de una serie de  instrucciones que son fundamentales en el funcionamiento normal tanto de la célula como del órgano. Estos genes, indican  a la célula cómo crecer, cuándo deben dividirse y cuándo deben frenar su crecimiento (genes supresores de tumores). 

Las células cancerosas pueden perder el control de estos procesos debido a una mutación en un gen supresor, por lo que  continúan creciendo y dividiéndose de forma descontrolada.

Otro mecanismo alterado puede ser la reparación de ADN. Los genes de reparación del ADN buscan errores en el ADN y lo reparan. Una mutación en uno de estos genes puede significar que no se corrigen errores y esto puede generar una célula tumoral.

Principios de cáncer de cuello uterino

Antes del desarrollo definitivo de un cáncer de cérvix, aparecen cambios premalignos en las células, incluso años antes. Estos cambios premalignos pueden denominarse de varias formas: displasia o neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Se dividen en:  

  • Neoplasia intraepitelial cervical (CIN 1) o lesión escamosa intraepitelial de bajo riesgo o grado (LSIL), que afecta a menos de 1/3 del grosor epitelial: aproximadamente 70% de las lesiones CIN 1 desaparecen, mientras que alrededor de 6% evolucionan a CIN 3 o más.  En general el CIN 1 no requiere tratamiento.
  • Neoplasia intraepitelial de grado medio (CIN 2) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL): el epitelio está engrosado. La mayoría de estas pacientes requiere tratamiento, aunque ocasionalmente puede desaparecer. 
  • Carcinoma in situ (CIN 3) o (HLIL): todo el epitelio está afectado. Es difícil diferenciar (CIN 3) y carcinoma in situ o adenocarcinoma in situ (AIS). Todas las pacientes requieren tratamiento.

Aproximadamente entre un  10 a un  20% de las mujeres con lesiones CIN 3 evolucionan a cáncer invasivo. En general, el tiempo promedio de progresión del CIN 3 hacia un cáncer invasivo se calcula entre 10 y 15 años.

¿En qué consiste el cáncer de cuello uterino y cómo se desarrolla?

El cáncer de cuello uterino consiste en la aparición y crecimiento de células tumorales  en la parte baja del útero, que conecta con la vagina. La causa más importante en la aparición de este tumor es la infección por el virus de papiloma humano (VPH), una infección de transmisión sexual.

Crecimiento local

El crecimiento local se produce por extensión directa hacia la vagina, con menos frecuencia hacia el cuerpo del útero. Asimismo, puede crecer hacia los lados invadiendo los ligamentos que unen el útero a las paredes de la pelvis. Si crece hacia delante o hacia la parte posterior puede invadir la vejiga o el recto (aunque esto suele ser un proceso tardío).

Diseminación linfática

El útero posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el drenaje de la linfa a múltiples regiones ganglionares. Esta diseminación linfática se realiza de forma ordenada y se relaciona con el crecimiento del tumor, es decir cuanto mayor es el crecimiento local del tumor, mayor es el riesgo de invasión linfática.

Diseminación hematógena

Esta diseminación es muy poco frecuente. Cuando aparece se produce a través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hígado, los pulmones y los huesos.

Incidencia del cáncer de cérvix

La incidencia del cáncer de cérvix es el número de casos nuevos de cáncer de cérvix que se diagnostican en un determinado periodo (generalmente es anual) en una población concreta.

El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en mujeres después del de mama en el mundo (con aproximadamente 500.000 nuevos casos al año) y el quinto de todos los cánceres.

Existe una gran  diferencia en incidencia y mortalidad entre los países más y menos desarrollados: mientras en estos últimos es el segundo  tumor en frecuencia, tras el cáncer de mama, en los países desarrollados su frecuencia ha disminuido drásticamente en las últimas décadas.
En muchos países del tercer mundo, el cáncer de cérvix es la primera causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres, por delante incluso del cáncer de mama.

El cáncer de cérvix en España

En España se diagnostican unos 2.100 casos anuales de cáncer de cérvix, lo que representa el 3,3% de los tumores femeninos, por detrás de los tumores de mama, colorrectales, estómago, cuerpo de útero, ovario y hematológicos. 

La incidencia en España se puede considerar muy baja (tasa ajustada mundial en 2002: 7,6 nuevos casos/100.000 habitantes/año), con un descenso muy importante desde los años 60, aunque actualmente está estabilizada.

En España ocurren unos 2000 casos de cáncer de cuello uterino por año. Se producen entre 700 y 800 muertes, lo que viene a significar un mínimo promedio de 2 muertes diarias.

Frecuencia de edad del cáncer de cérvix

La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47% de las mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo el 10% de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años. Aunque es un tumor propio de las edades medias de la vida, hay un número significativo de casos desde los 30 años.

Estadios del cáncer de cérvix

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de un cáncer de cuello de útero es importante determinar el estadio del cáncer de cérvix, es decir,  si el cáncer se ha propagado o no y  las estructuras o órganos que ha invadido. 

Esta información es imprescindible para determinar el tratamiento indicado y más eficaz en cada una de las fases de la enfermedad. 
Para determinar el estadio de la enfermedad es necesaria la información obtenida de las distintas pruebas diagnósticas que se hayan realizado a la paciente, con lo que conoceremos el tamaño del tumor, el grado de invasión en los tejidos de alrededor del cuello uterino, y su propagación a ganglios u otros órganos (metástasis).

El sistema de estadificación FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) se utiliza más a menudo para los cánceres de los órganos reproductores femeninos, incluyendo el cáncer de cuello uterino. Para el cáncer de cuello uterino, se emplea la estadificación clínica que se basa en el examen ginecológico y el resultado de las distintas pruebas realizadas

Otro sistema de clasificación es el TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se basa en:

  • La letra T que indica el tamaño del tumor tumor y los tejidos adyacentes que invade.
  • La letra N indica si el cáncer se ha diseminado o no a los ganglios linfáticos cercanos al cuello uterino. 
  • La letra M indica si el cáncer se ha diseminado (metástasis) a lugares distantes, como a otros órganos o ganglios linfáticos que no están cerca del cuello uterino.

TX El tumor primario no puede evaluarse.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo).
 
T1  Estadio  I: carcinoma cervical confinado al útero (la extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta).

  • T1a. Estadio IA: carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía. Invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal mayor o igual a 7 mm. El compromiso del compartimento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación.
  • T1a1. Estadio IA1: invasión estromal mayor o igual a 3 mm en profundidad y mayor o igual a 7 mm de extensión horizontal.
  • T1a2. Estadio IA2: invasión estromal mayor a 3 mm y mayor o igual a 5 mm en profundidad, con una extensión horizontal mayor o igual a 7 mm.

T1b. Estadio IB: Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica mayor que T1a/IA2.

  • T1b1. Estadio IB1: lesión clínicamente visible mayor o igual a 4 cm en su mayor diámetro.
  • T1b2. Estadio IB2:  lesión clínicamente visible  mayor a 4 cm en su mayor diámetro.

T2. Estadio II: Carcinoma cervical que invade más allá del útero, pero no compromete la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina.

  • T2a. Estadio IIA: lumor sin invasión de parametrios.
  • T2a1. Estadio IIA1: lesión clínicamente visible menor a 4 cm en su mayor diámetro.
  • T2a2. Estadio IIA2: lesión clínicamente visible mayor a 4 cm en su mayor diámetro.

T2b. Estadio IIB: tumor con invasión de parametrios, sin llegar a la pared pélvica
T3. Estadio III: tumor que se extiende a la pared pélvica y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.

  • T3a. Estadio IIIA: El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica.
  • T3b. Estadio IIIB:  El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.

T4. Estadio  IVA:  el tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis.
T4. Estadio IVB: el tumor se propaga a órganos distantes.

Tipos de cáncer de cérvix

El cuello uterino tiene dos partes diferentes y está cubierto con dos tipos diferentes de células: el  endocérvix cubierta por células glandulares  y el exocérvix (o ectocérvix) y está cubierta por células escamosas. Estos dos tipos de células se encuentran en un lugar llamado zona de transformación.  

Los dos tipos más frecuentes de cáncer de cérvix son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma. El primero se localiza en el exocérvix y os segundos en el endocervix.

Los tipos de cáncer de cérvix son:

  • Carcinoma epidermoide microfiltrante.
  • Carcinoma escamoso infiltrante.
  • Adenocarcinoma infiltrante 
  • Carcinoma adenoescamoso. 

CARCINOMA EPIDERMOIDE MICROINFILTRANTE

El carcinoma microinfiltrante se define como un tumor clínicamente inaparente que infiltra menos de 3 mm y se extiende en superficie menos de 7 mm y que no se acompañen de invasión vascular. Estas lesiones no deberían metastatizar nunca por lo que no precisan de ningún tratamiento adicional tras la extirpación quirúrgica.

CARCINOMA ESCAMOSO INFILTRANTE

Entre un 80-90% de carcinomas del cérvix son escamosos. La mayoría se originan a partir de lesiones precursoras a la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de alto grado (CIN 2 y CIN 3).

La causa  del cáncer de cérvix uterino es el que desempeña el virus del papiloma humano (VPH): en el 99,7% de estas neoplasias se detecta ADN de VPH de alto riesgo, el más frecuente es el VPH16.

De acuerdo a la clasificación de la OMS, los carcinomas epidermoides infiltrantes  del cérvix uterino se pueden dividir en tres grandes categorías:

  • Queratinizante de célula grande. 
  • No queratinizante de célula grande
  • No queratinizante de célula pequeña.

ADENOCARCINOMA INFILTRANTE

La incidencia de este tipo de tumor  ha ido aumentado en los últimos 20 años, en la actualidad supone el 15-25% de todos los carcinomas infiltrantes en esta localización. 

Este incremento es debido a la infección por el VPH y el uso de anticonceptivos orales. A diferencia del carcinoma epidermoide en el que el tipo más frecuente es el VPH 16, en el adenocarcinoma el tipo más frecuente es el VPH 18.

Tipos de adenocarcinoma de cérvix uterino:

  • Adenocarcinoma infiltrante mucinoso (de tipo endocervical): representa el 70% de los adenocarcinomas del endocérvix. La mayoría de los tumores son bien o moderadamente diferenciados.
  • Adenocarcinoma endometrioide: supone alrededor del 30% de los adenocarcinoma del cérvix uterino y muestra las características histológicas del adenocarcinoma endometrioide del endometrio. Evidentemente, el principal diagnóstico diferencial se plantea con un tumor primario endometrial que se extiende al cérvix.
  • Adenocarcinoma de células claras: se asocia a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) y presentación en mujeres jóvenes. En estos tumores no se ha demostrado presencia de VPH.
  • Adenocarcinoma de tipo enteroide (intestinal)
  • Adenocarcinoma con células en anillo de sello: se trata de una variedad poco frecuente en su forma pura y es más habitual encontrar células en anillo de sello como hallazgo focal en un adenocarcinoma mucinoso pobremente diferenciado o en un carcinoma adenoescamoso. 

otros tumores

Carcinoma adenoescamoso

Tienen un comportamiento similar a los carcinoma epidermoide de cérvix. Es una variedad de carcinoma compuesto por una mezcla de elementos epiteliales de tipo escamoso y glandular.

Carcinoma con células en vidrio esmerilado (glassy cell carcinoma)

Es una variante agresiva del carcinoma adenoescamoso y que representa alrededor del 1-2% de los carcinomas del cérvix uterino.  Se  presenta en mujeres jóvenes, tiene crecimiento rápido y se asocia frecuentemente a metástasis a distancia; además, responde mal a la radioterapia, aunque los resultados con la quimioterapia son prometedores.

Carcinoma adenoide quístico

Es típico de  mujeres  mayores de 60 años y es más frecuente  en la raza negra. Se trata de un tumor agresivo, con tendencia a la recidiva local y a las metástasis a distancia.

Carcinoma adenoide basal.

Es un tipo de tumor de cérvix  poco frecuente y suele aparecer en mujeres mayores de 50 años, de bajo grado de malignidad que raramente metastatiza.

Tumores neuroendocrinos

Es un grupo  de tumores que incluye:

  • Tumor carcinoide.
  • Tumor carcinoide atípico.
  • Carcinoma neuroendocrino de célula grande. 
  • Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña.