Tipos de Linfoma no Hodgkin

Los tipos de Linfomas No Hodgkin abarcan a un enorme grupo de subtipos de linfomas, de muy distintas características, pero que se denominan así para distinguirlos del grupo de Linfoma de Hodgkin.

Constantemente se están realizando investigaciones e importantes avances en el conocimiento de este tipo de enfermedades, que tienen en común el hecho de que están alteradas las células de tipo linfoide (linfocitos).

Los profesionales de la oncohematología necesitan, para identificar el tipo de linfoma, conocer no sólo las células que se han afectado (linfocitos T, linfocitos B,…), sino también identificar las diferentes subpoblaciones y características celulares. Para esto, en el laboratorio se realizan múltiples estudios y análisis dirigidos a detectar: alteraciones cromosómicas, moleculares, genéticas, proteómicas, …. Porque muchas de estas alteraciones condicionan las posibles terapias que van a requerir cada uno de los linfomas caracterizados.

Por estos motivos, las clasificaciones y listados que intentan organizar el conocimiento sobre estos procesos están en constante cambio.

TIpos de linfoma No Hodgkin cuerpo humano por dentro

Pero de forma práctica, tradicionalmente, se han estado distribuyendo los Linfomas No Hodgkin en dos grandes grupos, que suelen tener en común algunas de sus características principales, principalmente la forma de presentarse y evolucionar.

  • Linfomas agresivos:

También se les conoce como “linfomas de alto grado de malignidad”. Esto es porque las células suelen tener la capacidad de multiplicarse rápidamente, con lo que muchos presentan en muy poco tiempo, agrandamiento o aumento de volumen de los ganglios linfáticos y/o de los órganos afectados.

Esto suele manifestarse con síntomas que aparecen de forma casi repentina, y progresan -con frecuencia- de forma muy rápida. Esta evolución rápida y agresiva suele requerir iniciar rápidamente también el tratamiento.

Como consecuencia de todo lo anterior, muchos de estos linfomas responden muy bien a las terapias, provocándose una rápida mejoría clínica. Por esto, los pacientes suelen mejorar de sus síntomas rápidamente y el volumen de la afectación linfática disminuye de forma importante (se hace muy evidente sobre todo en los casos de ganglios aumentados en zonas visibles y/o palpables).

Los tratamientos del linfoma no Hodgkin habitualmente son de quimioterapia (con diferentes combinaciones o esquemas terapéuticos), unidos frecuentemente con terapias dirigidas (anticuerpos monoclonales). Aunque en algunos casos la radioterapia puede tener un papel (a veces en linfomas muy localizados).

Cuando la enfermedad responde de esta manera a los tratamientos, la mayor parte de los pacientes consiguen la remisión completa. Y en muchos de ellos, esta remisión o control de la enfermedad se mantiene a lo largo del tiempo, por lo que se consigue finalmente la curación total del linfoma.

  • Linfomas indolentes:

Son conocidos como “linfomas de bajo grado de agresividad”. Su comportamiento suele ser -como norma- opuesto a los linfomas de tipo agresivo: las células proliferan muy despacio y van alterando los ganglios y estructuras linfoides de forma lenta y progresiva.

Debido a esto, a veces se detectan de forma casual, al realizar pruebas de salud por otros motivos (ya que no suelen existir síntomas sospechosos de enfermedad linfática). A veces el linfoma se encuentra ya en fase avanzada a pesar de no existir síntomas de enfermedad.

El comportamiento poco agresivo de estos linfomas hace que se mantengan estables y sin gran repercusión en la vida del paciente, incluso durante largos periodos de tiempo. Por este motivo, a veces no es necesario incluso tratarlos de inicio, sino solo realizar controles y seguimientos, siempre que el paciente tenga buena calidad de vida, hasta que se considere que es el momento adecuado de obtener el beneficio terapéutico.

Los fármacos de quimioterapia y las terapias dirigidas son los tratamientos que habitualmente se aplican. Pero la radioterapia a veces también se puede utilizar, así como otras opciones en función de cada subtipo y momento de evolución del linfoma.

En muchos de ellos, los tratamientos consiguen buenas respuestas, pero a pesar de las diferentes combinaciones son enfermedades difícilmente curables de forma definitiva, aunque con frecuencia se pueden mantener estables durante largos periodos de tiempo. Es habitual la aparición de recidivas o reactivaciones de la enfermedad a lo largo del tiempo.

Clasificación del linfoma

Los linfomas no Hodgkin se pueden clasificar en:

Linfomas no Hodgkin indolentes

Son linfomas indolentes o de bajo grado.

  • Linfoma fonicular:

El linfoma folicular es un Linfoma no Hodgkin indolente de células B. Es el más frecuente dentro de los Linfoma No Hodgkin, y en la mayor parte de las ocasiones su diagnóstico se hace de forma casual o por la aparición de algún nódulo (adenopatía o ganglio alterado) en alguna zona del cuerpo, ya que no suelen notarse síntomas. Y se da habitualmente personas de más de 60 años.

Cuando la enfermedad se encuentra en fase muy localizada, a veces es posible un tratamiento de radioterapia, incluso con intención curativa. En estos casos, se puede conseguir la remisión completa de la enfermedad. Algunos de los pacientes precisan posteriormente un tratamiento de mantenimiento con Rituximab. Este fármaco corresponde al grupo de las llamadas terapias dirigidas (es un anticuerpo monoclonal que bloquea una proteína, llamada CD20, que se encuentra en los linfocitos B).

Pero la mayor parte de los enfermos, en el momento del diagnóstico tiene enfermedad en fase avanzada, por lo que hay varias opciones de tratamiento, en función de: la forma de presentarse la enfermedad al momento del diagnóstico, del estadio, de la edad, y del FLIPI (índice pronóstico internacional específico para el linfoma, que se establece en función de varios parámetros).

En ocasiones, principalmente en caso de pacientes asintomáticos y de poco riesgo, puede no hacerse tratamiento: es la llamada “actitud vigilante o expectante”. En estos casos se realizan controles periódicos, ya que iniciar el tratamiento precozmente no aporta más ventajas en las tasas de supervivencia.

Pero la mayor parte de las veces el tratamiento más usado es una combinación de quimio-inmunoterapia: el Rituximab se suele aplicar en combinación con diversos esquemas y/o fármacos de quimioterapia posibles (uno de los habituales es CHOP, CVP, Bendamustina, …). Estas combinaciones suelen conseguir el control de la enfermedad en la mayor parte de los pacientes, aunque la curación completa no es posible en general. Cuando tienen lugar las recaídas, se pueden volver a emplear diferentes combinaciones de tratamientos de anticuerpos monoclonales y/o quimioterapia (Obinituzumab, Clorambucil, …).

También es posible a veces añadir al tratamiento, radioterapia, o radioinmunoterapia en algunos de los enfermos.

Solo en algunos pacientes seleccionados puede ser una opción a veces útil el tratamiento con Trasplante Autólogo de Sangre de células Progenitoras (TASP), tras una evaluación cuidadosa del historial.

  • Linfoma de linfocitos pequeños

Linfoma de Linfocitos Pequeños (LLP) equivalente a la Leucemia Linfocítica Crónica (LLC). Es un tipo de linfoma en el que las células alteradas que afectan a los ganglios son un tipo de linfocitos pequeños de tipo B (con una serie de peculiaridades fenotípicas especiales). Estas células son las mismas que se encuentran en la Leucemia Linfática Crónica, pero en este caso está afectada la medula ósea. Por esto se indica a veces que ambos procesos son dos formas de expresarse la misma enfermedad.

Los tratamientos -como en casos similares de Linfoma No Hodgkin- suelen ser de inmunoquimioterapia, pero dependerán de la existencia de sintomatología o actividad biológica, factores de riesgo, índices pronósticos (IPI- índice pronóstico internacional), edad y comorbilidades, estudios citogenéticos, …

Siempre que sea posible se propondrá a los enfermos participar en ensayos clínicos al no existir un único tratamiento ventajoso para esta enfermedad.

  • Linfomas de la zona marginal o linfomas MALT:

Son linfomas en las que las células alteradas son linfocitos B. Uno de los principales afecta a los tejidos linfáticos del tubo digestivo (principalmente) y sobre todo al estómago, existiendo en muchos casos infección por H pylori. Cuando esto ocurre, el tratamiento antibiótico, para erradicación de la infección por H Pylori es esencial, sobre todo en los casos de linfoma MALT gástrico en fase localizada, pudiendo darse la remisión completa. En pocas ocasiones puede transformarse en linfomas de alto grado.

En otros casos, se requiere -además o como alternativa- tratamientos asociados de inmunoquimioterapia (por ejemplo, diversas quimioterapias, y/o Rituximab). A veces es posible también utilizar la radioterapia como terapia complementaria en algunas formas localizadas.

Tipos de Linfoma No Hodgkin en la zona marginal Malt
  • Linfomas cutáneos:

Existe un grupo de linfomas que afectan principalmente a la piel, y por esto se conocen bajo la denominación de linfomas cutáneos.

Existe una gran variabilidad de linfomas, con diversas zonas y células afectadas, así como formas de presentarse y por tanto de tratarse muy diferentes también. Pueden afectarse células linfoides de tipo B, pero también linfocitos T. Mención especial merecen los linfomas cutáneos de células T, dentro de los que destacan la Micosis Fungoide y el Síndrome de Sézary. Son dos formas de presentarse estos linfomas con la afectación principalmente de superficies más o menos amplias de piel.

Por esto las principales manifestaciones y síntomas tienen relación con este órgano: suelen aparecer uno o varios focos o áreas afectas -más o menos extensas- de la superficie del cuerpo, con manchas y/o lesiones en forma de placas elevadas, con enrojecimiento, zonas con escamas o descamación, prurito (o picor) más o menos intenso, etc.

El diagnóstico con frecuencia es difícil y, a veces, se prolonga en el tiempo, pues el aspecto de las lesiones y las molestias pueden ser similares a otras alteraciones cutáneas benignas y más frecuentes de la piel; por lo que se requiere finalmente la confirmación por medio de la biopsia cutánea.

linfoma no hodgkin tipos cutáneo

Cuando se realiza el diagnóstico, hay que valorar si la enfermedad solo afecta a la piel, o también a los ganglios (los más cercanos a la región de la piel afecta, o incluso a otros grupo de ganglios distantes). También suele ser precisa la realización de analíticas sanguíneas, biopsia de médula ósea, y / otras pruebas para descartar la existencia de posible afectación sistémica o enfermedad diseminada.

Por todo lo anterior, los tratamientos más habituales pueden ser igualmente de gran variabilidad, y con frecuencia se precisa la combinación de varios, a veces en forma simultánea, aunque también es posible su uso de forma secuencial.

Son habituales: los tratamientos quirúrgicos con extirpación de algunas zonas afectadas en algunos casos localizados, pero también es posible la radioterapia, la quimioterapia (diferentes fármacos y esquemas como: CHOP, por ejemplo), la inmunoterapia (anticuerpos monoclonales como el Rituximab), o sus combinaciones.

También se utilizan en algunos de los tipos (sobre todo en linfomas de tipo B) terapias tópicas y orales que ayudan al control de la enfermedad y /o sus síntomas: corticoides, antihistamínicos, cremas emolientes, quimioterapia cutánea, radiaciones con electrones, fototerapia (UVB , PUVA), inmunomoduladores, terapia fotodinámica, retinoides,…

Linfomas agresivos o de alto grado

  • Linfoma de células del Manto:

Es un tipo de Linfoma No Hodgkin de células B poco frecuente que suele presentarse habitualmente en personas por encima de los 55-60 años, predominando el sexo masculino.

En la mayor parte de los pacientes, en el momento del diagnóstico la enfermedad está en fase diseminada, y se afectan varios grupos de ganglios linfáticos, y tejidos linfoides, incluso otros órganos (bazo, tubo digestivo). Por esto, generalmente los enfermos presentan síntomas típicos de los linfomas, y con frecuencia son múltiples: cansancio, sudoración nocturna, fiebre, disminución de peso, molestias abdominales, …

Además, se presenta frecuentemente agrandamiento del bazo y de algunos ganglios, por lo que se nota la aparición de nódulos palpables, que a veces pueden incluso ser dolorosos. También es habitual en muchos de estos pacientes que se encuentre afectación de la médula ósea.

En muy pocos casos, la evolución del linfoma es de tipo indolente, pudiendo en estos casos asintomáticos en gran parte, adoptar actitud vigilante. Pero la mayoría de los Linfomas del Manto son de comportamiento agresivo, por lo que suelen requerir terapias de instauración rápida (a veces incluso es preciso el ingreso hospitalario, al menos al principio).

Al ser linfomas de alto grado, las pautas terapéuticas pueden ser igualmente agresivas y con intención curativa, buscando la remisión de la enfermedad. Y muy variables, dependiendo de las circunstancias y forma de presentarse la enfermedad; así como de las características del propio paciente: edad, grado de diseminación y afectación de otros órganos (con las consiguientes repercusiones en la analítica y funcionamiento de algunos órganos).

Por supuesto también hay que valorar la existencia probable (sobre todo en personas de edad más avanzada) de diversas patologías, problemas de salud o enfermedades previas. En base a esto, y según los índices pronósticos, van a darse diversas opciones posibles de tratamiento:

  1. La inmunoterapia (con anticuerpos anti CD20: Rituximab, por ejemplo) combinada con diferentes pautas de poliquimioterapia (CHOP) suele utilizarse en muchas ocasiones. A veces se pueden usar solo diferentes fármacos de quimioterapia en monoterapia (aislados) o en combinación entre ellos.
  2. También es posible el uso de otros anticuerpos monoclonales.
  3. Incluso la radioterapia está indicada en algunos casos.

Según estas diferentes opciones, y según sea la respuesta y evolución de los pacientes, estas terapias pueden ser completadas con la posibilidad de realizar autotrasplantes (o trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos); e incluso en ocasiones, aunque esto es mucho más infrecuente, el trasplante alogénico de células procedentes de donante. Para ello no es infrecuente que se deba completar el tratamiento con diferentes terapias de acondicionamiento o inducción previas al trasplante, de consolidación y /o de mantenimiento.

Pero ante la diversidad de presentaciones y posibilidades de evolución de estos linfomas, además se pueden utilizar nuevamente estas terapias como tratamiento de rescate (no ya en primera línea, sino tras recaídas de la enfermedad, o cuando el linfoma no responde a las terapias planteadas al inicio). Y pueden incluso utilizarse otros fármacos: terapias biológicas dirigidas, inmunomoduladores, inhibidores de la TK, etc.

  • Linfoma B difuso de células grandes

Es uno de los tipos de Linfoma no Hodgkinianos agresivos, con afectación de linfocitos B (que son de gran tamaño), con gran prevalencia y aumenta su probabilidad de presentación con la edad (es habitual en personas de más de 70 años). Y en base a los avances en investigación se han podido identificar no solo subtipos diversos (según alteraciones mutacionales distintas), sino también muy variables en cuanto a la existencia de factores pronósticos y por tanto gran diferencia de tratamiento y evolución.

Como norma, la sintomatología de presentación suele ser similar a la de otros linfomas de alto grado: aparición de nódulos visibles y que se palpan, principalmente en la región cervical, aparte de la sintomatología habitual (cansancio, fiebre, pérdida de peso…).

Las pautas terapéuticas siguen esquemas parecidos en su pauta esencial (quimioterapia y/o inmunoterapia, radioterapia, trasplante). Siempre también en base a las diferentes características de la enfermedad, adaptándose a los problemas de salud, edad y peculiaridades de los pacientes, y por supuesto según los índices pronósticos o de riesgo correspondientes a cada subtipo.

Así: R-CHOP con radioterapia a veces, con posibilidad de trasplante autólogo y según la evolución, son opciones frecuentes, entre otras pautas terapéuticas.

  • Linfoma de Burkitt

El Linfoma de Burkitt es un tipo de linfoma no hodgkiniano agresivo de células B. Este tipo de neoplasia es poco frecuente y lo más habitual en nuestro medio (países occidentales) es la forma esporádica del adulto.

Existe una forma de LB endémica, que se da sobre todo en niños pequeños (suelen afectarse la región mandibular) de algunas zonas de África, y fundamentalmente asociado a la infección por virus de Epstein-Bar (VEB). Suelen presentarse de forma muy agresiva con aumento importante y rápido de grupos de ganglios, con lo que la manifestación principal es la aparición de nódulos, generalmente dolorosos, que se palpan con frecuencia en la región de la cabeza y el cuello, deformando a veces la cara (incluso en la zona cercana al ojo, nariz o paladar). En algunos casos, el crecimiento ha hecho que también pueda existir infiltración de la médula ósea, e incluso también afectación extramedular.

Es habitual en la mayor parte de los casos la existencia de una traslocación y alteración genética que provoca la alteración de la proteína C-Myc. El tratamiento de primera línea debe de iniciarse de inmediato y se basa en la quimioterapia intensiva. Existen diferentes protocolos, que asocian varios fármacos quimioterápicos con el anticuerpo monoclonal Rituximab. Suele ser la norma la profilaxis de la infiltración del sistema nervioso central.

Son tratamientos que se deben realizar de forma inmediata, y al que la mayor parte de los pacientes, sobre todo niños y jóvenes, suelen responder muy bien. A veces, esta respuesta desencadena lo que se llama Síndrome de lisis tumoral, que es provocada por la gran destrucción celular que provocan los fármacos. Éste requiere una vigilancia por parte de los especialistas (es muy importante controlar esencialmente la hidratación y la diuresis del paciente).

  • Linfoma linfoblástico de células T (equivalente a LLA)

Es un LNH de presentación agresiva que afecta especialmente a niños y jóvenes. Cuando el linfoma linfoblástico afecta a las células de estirpe T, se considera como una forma de presentación de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) cuando la afectación de la médula por los linfoblastos no se demuestra. Muchos pacientes al momento del diagnóstico tienen enfermedad agresiva y con frecuencia diseminada.

Los esquemas más frecuentes de tratamiento (R-CHOP) en este caso también son utilizados -entre otros-. Debido a la gran variabilidad de respuestas y factores pronóstico, también se contemplan otras opciones terapéuticas posibles en algunos casos, como es el trasplante autólogo o alogénico de progenitores hematopoyéticos.

  • Linfomas relacionados con el SIDA

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede originar una enfermedad llamada Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA).

Esta consiste en la existencia de problemas del sistema inmune en las personas infectadas, por lo que la persona pueda presentar más frecuentemente infecciones de diverso tipo, así como también tiene mayor riesgo de padecer enfermedades oncológicas como los linfomas, por ejemplo.

Se llaman en estos casos Linfomas relacionados con el SIDA, pero pueden presentarse diferentes tipos, siendo las más frecuentes algunos subtipos de los LNH.